张浩

(江苏省宿迁市泗洪县中医院外科,江苏 宿迁 223900)

患者男,54岁。因 “反复发作腹部疼痛二月伴疼痛加重腹胀 12小时”入院。既往无手术及外伤史。查体:T 36.2℃、P 80次 /分、 R 22次 /分、Bp 130/80 mmHg。痛苦貌,消瘦,神智清,扶入病房,腹部膨隆,不均匀对称,见肠型,腹壁浅静脉无扩张,腹部软,脐周压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛,中腹部叩诊呈鼓音,肠鸣音亢进,可闻及气过水声。实验室检查:WBC:6.8×109/L,N%:72%,RBC:5.32×1012/L,大便隐血实验 (-),上腹部 CT平扫示:肝门及腹膜后未见异常肿大的淋巴结。左上腹区见肠管及肠系膜 “漩涡征”,右上腹区小肠扩张积气。诊断:肠梗阻,空肠回肠扭转。向其家属交代病情,建议行剖腹探查术,患者同意。在硬麻下行剖腹探查术,取右腹部探查切口约 8 cm,见腹腔无渗液,回肠逆时针扭转 360°近端回肠明显扩张,小肠系膜水肿明显,远端空虚,予回肠扭转复位松解,距回盲部约 60 cm处小肠系膜对侧见大小不等小袋状憩室样突出,大有 4 cm×3 cm,小约 2 cm×1 cm大小,数十枚,病变小肠长约 1米。十二指肠、大肠未见憩室样突出,憩室无出血、穿孔等。遂决定行小肠部分切除,小肠端端吻合术。手术顺利,术后痊愈出院。病理示:大体切除肠管一段 110 cm×5cm×5 cm,剖开间断性见 11枚小袋状突出,壁厚约 0.2 cm,诊断:小肠多发憩室。

讨论 小肠憩室主要是指由于肠腔内压力的影响,肠壁薄弱处向外膨出而形成的盲囊,或者因胚胎期卵黄管回肠端未闭而形成的麦克尔憩室。是一种较常见的消化道疾病,多见于十二指肠,以十二指肠降部憩室最多见,少数见于空肠,极少数见于回肠。随着年龄增大而增多,常在 Treitz韧带附近,大小不一,直径从几毫米到十几厘米不等,大多数憩室位于肠系膜侧[1]。这些部位的肠壁有胰胆管或肠系膜动脉通过,局部较薄弱。进入肠壁的动脉在空肠上段较粗,往下变细,到回肠下段又变粗。通过肠壁的管道越粗,该处肠壁也越弱,是憩室多位于十二指肠降段内侧、空肠上段、回肠下段、并位于肠系膜缘的原因。这类憩室的壁主要由黏膜、黏膜下层及浆膜层组成,平滑肌极少或无。

小肠憩室一般并不引起临床症状,但有部分憩室会引起严重并发症,甚至是急腹症。症状的产生与憩室及其出口的大小、位置、肠腔内压力,细菌滋生等因素有关。大憩室容易产生局部压迫。憩室口通常较大,但如出口狭窄则排空困难,容易引起细菌滋生并继发盲襻综合征,甚或引起感染,发生憩室炎、糜烂、出血、穿孔可能等。由于憩室大小、位置不同、并发症各异,临床表现多样,易引起误诊。

小肠憩室的诊断:憩室术前常规检查主要靠钡餐、腹部 CT,小肠镜对小肠憩室的诊断也是一种行之有效的检查手段,据文献[2]报道,99m Tc闪烁扫描检查是目前最有效的检查方法。十二指肠憩室经内镜下 ERCP检查大多均能确诊。而空回肠憩室的临床表现无特异性,并发症多样,加上检查方法不多,术前诊断远比十二指肠憩室的诊断困难。小肠憩室无系膜而位置多不固定,易误诊为其他急腹症。如位于右下腹,易误诊为急性阑尾炎,有时憩室扭转且腹痛位于右上腹时易误诊为急性胆囊炎。因此,对于那些原因不明的恶心呕吐、腹痛、腹胀、贫血、营养不良、胃肠道出血、梗阻的患者,应考虑到空回肠憩室的可能。

本例原发性小肠多发憩室致肠梗阻病例在临床上十分少见,患者术前未确诊,在出现肠梗阻后才术中诊断小肠憩室病,此例患者反复发作腹部疼痛二月,多次就诊,拟诊 “腹痛待查,胃肠炎”予对症治疗,症状缓解后,未进一步全面检查,最终因肠扭转致肠梗阻剖腹探查确诊。出现误诊原因:(1)了解病史,体格检查不仔细,不全面。(2)每次拟诊 “腹痛待查,胃肠炎”予对症治疗症状缓解后,未进一步全面检查,延误治疗,加重患者痛苦及经济负担。(3)小肠多发性憩室不典型,缺少早期体征及有效检查手段。

预防措施:(1)要全面了解病史及病情进展情况和变化特点。全面详细的体格检查。(2)腹部 CT,小肠镜对小肠憩室是一种行之有效的检查手段,可以确诊,随着腹腔镜技术的普及,腹腔镜探查也是一种安全有效的检查手段。同时可以手术处理憩室。(3)原发性小肠多发憩室早期缺乏特异性临床表现,易误诊。当引起严重并发症(如出血、穿孔、肠梗阻等)时,剖腹探查才确诊。这就要求加强此病的认识和学习,掌握其变化特点,减少误诊,提高确诊率,减轻患者的痛苦和经济负担。

小肠憩室无临床症状者不需要治疗,小肠憩室大部分可予以内科保守治疗,其目的是缓解症状并防止并发症的发生。以膳食疗法为主,增加粗纤维素不仅能增加食糜体积,降低肠腔内压,且能缓解症状,合并憩室炎或盲襻综合征者宜抗菌治疗。并发出血、肠梗阻或穿孔者,均应手术治疗。

[1]郑芝田.胃肠病学 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2000.11.

[2]Pasztor E,Mikita J,Gyory F,et al.Diagnosis of Meckel diverticulum,containing ectopic gastric mucusa,by studying small bowel passage[J].Ory Hetil,1998,139(47):2845-2847.