刘宇石

(锦州市第二医院骨五科,辽宁 锦州 121000)

肩锁关节脱位在骨科临床工作中较为常见,约占肩部损伤的 12%,患者多见于青壮年。我院2005年2月至 2009年9月采用 AO锁骨钩钢板治疗 AllmanⅢ度肩锁关节脱位 21例,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 21例,其中男 18例,女 3例,年龄 28～55岁 (平均 37.5岁);右侧 14例,左侧 7例;交通事故伤 15例,撞击伤 6例。采用AO锁骨钩钢板内固定,手术时间为伤后 1～5 d。

1.2 手术方法 行臂丛麻醉,平卧位,患侧肩部以扁枕垫高。在肩锁关节前下缘作弧形切口,以肩锁关节下缘为标志向外沿肩峰下缘向后延长约 4 cm,向内沿锁骨肩峰端下缘延长约 3 cm,逐层切开,暴露锁骨远端、肩锁关节及肩峰,找到喙锁韧带断端,预先缝双 “8”字缝线,暂不打结,清除肩锁关节内嵌夹之软组织及软骨盘,将钩钢板之钩端插入肩峰后下方,钢板体部置于锁骨上,螺钉固定,再将缝线打结,修复喙锁韧带,同时修复肩锁韧带,缝合三角肌及斜方肌止点,逐层缝合。

1.3 疗效评定标准 按 Kalsson功能评定标准[1],优:肩部能自由活动,无痛,肌力正常;X线检查显示肩锁关节间隙小于 5 mm。良:满意,微痛,功能略受限,肌力中等,肩部活动范围在 90～180°之间;X线检查示肩锁关节解剖复位或半脱位间隙在 5～10mm之间。差:疼痛明显,且在夜间加剧,肌力不佳,肩活动在任何方向皆小于90°;X线片示肩锁关节仍脱位。

2 结果

本组中 19例获得随访,随访时间 6～18个月,平均 12个月,19例内固定于 12～14个月取出。按 Kalsson功能评定标准,本组中优 16例,良 3例,其中 2例单纯肩关节活动轻度受限,1例肩关节外展及上举时出现酸胀感,并伴有微痛,拆除内固定后缓解。19例无内固定物松动现象,复查X线摄片无再次脱位,患者均恢复正常工作及生活。

3 讨论

肩锁关节由肩峰端及锁骨端关节面、关节滑囊及纤维关节囊构成,稳定主要依赖于肩锁韧带和喙锁韧带,附着于肩峰及锁骨的三角肌及斜方肌也有加强和稳定肩锁关节的作用。肩锁关节在功能上属于微动关节,参与肩关节的联合运动。当上肢上举超过 120°时,肩锁关节除了有外展、关节囊相互靠拢等运动外,锁骨端关节面随锁骨后旋而发生旋转运动,这些运动虽然范围不大,但对肩锁关节产生较强的挤压、分离和扭转等应力作用[2]。

Allman将肩锁关节损伤分为三度。I度指肩锁关节的挫伤,并无韧带断裂和关节脱位;Ⅱ度指肩锁关节囊和肩锁韧带断裂,喙锁韧带部分断裂,肩锁关节半脱位;Ⅲ度为完全脱位,肩锁韧带、喙锁韧带均完全断裂,锁骨外侧端向上方隆起,按之有浮动感,是为琴键征阳性。对于Ⅰ,Ⅱ度损伤,一般采用非手术疗法,Ⅲ度损伤则为手术适应证[3]。

3.1 内固定方式的选择 对于 AllmanⅢ度肩锁关节脱位,临床上曾采取张力带、加压螺钉、韧带移位修复等方法,但以上这些方法限制了肩锁关节的微动,在一定程度上也限制了肩关节的活动。采用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位,通过钢板钩与钉板之间形成的杠杆作用,固定可靠,又在一定程度上保持了肩锁关节的微动功能。李山珠等通过对 109例锁骨外侧端骨折及肩锁关节脱位患者分别采用克氏针内固定、克氏针张力带内固定与锁骨钩钢板内固定治疗发现,锁骨钩钢板固定疗效优于另外两种方法[4]。

3.2 稳定结构的修复 在肩锁关节的稳定结构中,肩锁韧带主要维持水平方向的稳定,喙锁韧带则主要维持锁骨外侧段垂直方向的稳定,喙锁韧带断裂时锁骨外侧端发生明显的向上移位。此外喙锁韧带是上肢的悬吊韧带,通过锁骨和喙锁韧带的支撑与悬吊稳定作用,使肩胛骨及上肢与躯干维持一定的距离,使上肢处于更为有利于活动的位置。并且喙锁韧带参与调解肩胛骨、盂肱关节的同步协调作用[2]。AllmanⅢ度肩锁关节脱位均伴有肩锁韧带及喙锁韧带的损伤,在手术中否需要修复喙锁韧带,目前仍然没有统一的认识。支持不修复韧带的依据是,当锁骨复位后,喙锁韧带断端靠拢接触,处于低张力松弛状态,能自行愈合。吴加东等对 38例肩锁关节脱位患者采用锁骨钩钢板内固定治疗,分为喙锁韧带修复组和不修复组,发现两组疗效差异无统计学意义[5],Nadarajah等报道,在伦敦皇家医院创伤骨科,手术中并不常规作喙锁韧带的修复和重建[6]。但不在手术时一期修复喙锁韧带,仅靠复位时组织的相互靠拢,依赖瘢痕组织的增生粘连恢复稳定结构,无疑存在延迟愈合或不愈合的可能,增加肩锁关节再脱位的可能性。故笔者认为:对于新鲜的肩锁关节脱位患者,在锁骨钩钢板固定肩锁关节的同时,一期修复肩锁韧带及喙锁韧带,手术操作并不复杂,而恢复肩锁关节的稳定结构,较为稳妥,更有利于愈后患肢功能的恢复。本组中均修复喙锁韧带和肩锁韧带,并尽力修复关节囊及周围撕裂的斜方肌、三角肌止点,这可能是取得良好效果的关键之一。

锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位先于西方国家在 80年代末期开始,并发症多见于钢板弯曲、感染及肩关节活动轻微受限,尤以外展受限更为明显。本组病例中 1例肩关节外展及上举时出现酸胀感,并伴有微痛,取出内固定后疼痛消失,证实锁骨尖钩的影响确实存在锁骨钩板内固定术后易出现肩关节撞击征,引起关节活动疼痛,上举、外展上肢受限。并且需要二次手术取板,增加对患者的打击,但应用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位,固定可靠,患者术后无需外固定,患者可早期功能锻炼,且手术时间短、并发症少,虽然价格较昂贵,但仍不失为是一种值得采用的内固定方式。而随着科学技术的发展,医用内固定材料的不断更新,钢板材质的不断改善,此种手术方法必然在将来的医疗工作中取得更为广泛的应用。

[1]Karlsson J,Arnarson H,Sigurjonesson K.Acrom ioclavicula disc location treated by coraoacomial ligament transfer[J].Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8211.

[2]王亦璁.骨与关节损伤 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2004.534.

[3]邱贵兴,戴尅戎.骨科手术学 [M].第 3版.北京:人民卫生出版社,2005.573-574.

[4]李山珠,梅炯,吴卫平,等.不稳定性锁骨外侧骨折及肩锁关节脱位的手术治疗 [J].骨与关节损伤杂志,2004,19(6):367-368.

[5]吴加东,王友华,周振宇,等.修复与不修复喙锁韧带在肩锁关节脱位锁骨钩钢板治疗中的疗效比较 [J].临床与解剖,2008,13(4):247-249.

[6]Nadarajah R,Mahaluxmivala J,Am in A,et a1.Clavicular hookplate:complications of retaining the implant[J].Injury,2005,36:681-683.