李卓

(锦州市第二医院手显微外科,辽宁 锦州 121001)

随着机械化产品的广泛应用,创伤致较大面积皮肤、软组织缺损日益增多。我科自 2005年2月至 2009年4月,应用皮瓣转位修复开放骨折合并大面积皮肤、软组织缺损 54例,均全部成活,取得满意效果,报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组 54例:男 43例,女 11例;成人 50例,儿童 4例;年龄 14～50岁,平均 38岁。其中 38例为在工作时被机器或起网机绞伤;16例为交通肇事所致。54例患者均为开放骨折合并软组织广泛辗挫。入院后均先行彻底清创、骨折复位内固定。待坏死界限清晰、创面肉芽组织鲜活、无感染表现,二期应用皮瓣转位修复软组织缺损,以覆盖外露的骨骼、肌腱等。

1.2 治疗方法 本组 54例,采用不同类型皮瓣转位修复,其中应用前臂外侧逆行岛状皮瓣修复前臂上段软组织缺损 26例;应用小腿外侧岛状皮瓣修复小腿中上段 11例;应用小腿内侧岛状皮瓣修复小腿上段 5例;应用局部旋转皮瓣修复 12例。

1.2.1 皮瓣的切取、设计 (1)前臂外侧逆行岛状皮瓣[1]:以肱骨内、外侧髁连线中点下 4～6 cm处为旋转点,以桡动脉的走行方向为皮瓣中轴,切取皮瓣 (本例患者约11 cm×5 cm)于深筋膜下分离皮瓣,以免损伤皮支吻合网,蒂部约 4 cm。(2)小腿外侧岛状皮瓣[2]:以腓骨小头下 9 cm或 5 cm处为旋转点,以腓骨小头与外踝连线、平行小腿外侧肌间隙为皮瓣中轴,切取皮瓣 (本例患者约 10 cm×4 cm),于深筋膜下分离皮瓣,蒂部约 3.5～5 cm。

1.2.2 典型病例 病例 1:患者男,42岁,渔民,前臂被起网机绞伤,致尺、桡骨开放骨折,前臂约 8.5 cm×4.0 cm皮肤、软组织辗挫缺损,于急诊下行 “清创骨折复位内固定”术,术后软组织辗挫坏死,肌腱外露。术后 9天见创面清洁,无感染表现,肉芽组织鲜活。于臂丛麻醉下行“前臂外侧逆行岛状皮瓣”修复,于大腿取中厚皮片植于供皮区。术后 10天拆除游离植皮区沙包,皮片与皮瓣全部成活,效果满意,术后 3年随访受区颜色、质地优良。

病例 2:患者女,46岁,农民,被汽车撞伤小腿致胫、腓骨开放粉碎性骨折。入院后行 “切开复位、伊扎洛夫架固定”术,术后 2个月胫前骨外露约 7.5 cm×3.2 cm。行旋转皮瓣移位术,术后 2周皮肤坏死,转来我院。于我院治疗 1个月后见创口清洁、肉芽组织鲜活,行小腿外侧岛状皮瓣修复小腿中上段外露创口。术后全部成活效果满意,术后 1年随访,受皮区颜色、质地优良,外观无臃肿。

2 结果

本组所有皮瓣均全部成活,无 1例坏死,术后随访 5个月 ～4年,均见皮瓣色泽、质地、外形较好。

3 讨论

3.1 较大面积软组织缺损修复方法的选择及优点

3.1.1 转位皮瓣与游离皮片的对比 创伤后较大面积的软组织缺损,使深部组织长期外露,特别是骨骼、肌腱的长时间外露会导致坏死和骨髓炎的发生。应用游离皮片修复单纯皮肤缺损,损伤小,不易感染,成活率高,但不适合软组织缺损面积大,同时伴有骨骼、肌腱外露者,因无丰富的血供,易感染坏死。

3.1.2 转位皮瓣的适应证与优点 (1)成活率高:早期应用血供丰富的组织覆盖,防止感染和坏死的发生,要选用不同类型的皮瓣,移位或转位覆盖创面,由于皮瓣血运丰富,抗感染能力强,成活率高。成活后皮肤收缩少,皮肤颜色差别小有利美观,并能耐受摩擦和压迫,为深部组织的修复提供良好的条件。(2)减少创面感染的机会[3],有利于早期愈合,同时降低因长期换药、卧床等导致的各种并发症的发生。创面的提前愈合,有利于尽早进行患肢功能锻炼,有利于邻近关节的功能恢复。(3)操作简便:在手术操作上,因皮瓣自身血运较好,无需血管吻合,所以皮瓣手术操作简便。

3.2 皮瓣的选择原则 根据受区部位,创面大小,深度及创面内容组织和各种皮瓣的优缺点进行选择。总的原则[4]:(1)能用简单皮瓣达到良好效果的,就不选用较复杂皮瓣;(2)能用局部皮瓣转移覆盖创面者,则不用远隔皮瓣;能用带蒂皮瓣修复者则不用吻合血管的游离皮瓣修复;(3)能用单一皮瓣修复者,不用联合或组合皮瓣移植修复;(4)供区应相对较隐蔽,且损伤又小。因此,在临床工作中,既要充分发挥显微外科技术的优势,又要严格遵循外科技术的基本原则,要从实际出发,更好的应用皮瓣技术。

[1]侯春林.上肢皮瓣 [J].带血管蒂组织瓣移位手术图解,2006,1(1):99-106.

[2]顾玉东.皮瓣移植 [J].临床显微外科学,2005,9(1):305-307.

[3]傅中国,薛峰.急性手部损伤 [J].创伤骨科手术学,2004,2(1):174-220.

[4]王成琪,王剑利,张敬良,等.皮瓣移植术的回顾与展望[J].中华显微外科杂志,2000,23(1):12-14.