张海石

(盖州市中心医院泌尿外科,辽宁 盖州 115200)

2004年3月至 2009年6月,我院采用经尿道膀胱镜下等离子电切术 (TURP)联合气压弹道碎石治疗老年前列腺增生合并膀胱结石 32例,效果满意,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 32例,年龄 65～89岁,平均 72岁。临床表现为膀胱刺激症状和进行性加重的膀胱出口梗阻症状,其中 11例反复并发尿潴留。所有患者术前均行超声、X线、血 PSA、膀胱镜、肛门指检、KUB+IVP等检查,明确诊断为BPH合并膀胱结石,阴性结石 2例,其余均为阳性结石。前列腺Ⅱ度增生 10例,Ⅲ度增生 19例,超过Ⅲ度增生 3例。结石直径 1.0～5.5cm,24例多发结石,3例并发单侧输尿管结石。术前国际前列腺症状评分 (IPSS)平均 27.2;生活质量(QOL)平均 4.7;最大尿流率 (Qmax)平均6.7ml/s。均排除神经性膀胱、前列腺癌和膀胱颈硬化等诊断。合并糖尿病 10例,高血压 17例,慢性支气管炎 7例,慢性肾功能不全 3例,合并两种以上疾病的 9例。

1.2 治疗方法 硬脊联合麻醉,截石位,先用尿道探子扩张尿道,然后 storzF26电切镜进入膀胱,了解前列腺增生情况和膀胱结石大小、数目。对于较小结石,可用碎石钳机械碎石,对于较大结石,用 F8-9.5Wolf输尿管镜从电切镜鞘进入膀胱,用电切镜鞘作为进镜通道碎成 0.5cm以下碎块,Ellik冲洗器冲出。并发输尿管结石,由膀胱镜鞘置入 F8Wolf硬性输尿管镜,气压弹道碎石,将结石击碎,并留置双J管。前列腺采用等离子经尿道前列腺切除术,电切功率 60～80W,术毕置入 F20三腔气囊导尿管。术后生理盐水持续缓慢冲洗膀胱,转清后改为间断冲洗。常规应用抗生素和止血药 1～3d,术后 3～7d拔导尿管。

2 结果

所有患者均一次手术成功,手术时间 60～190min,平均 90min,出血量 50～200m l,无一例输血,无膀胱穿孔、闭孔神经反射等严重并发症,无死亡病例。术后复查超声,膀胱无结石残留,清石率达 100%。2例并发输尿管结石患者术后复查超声见双 J管位置良好,输尿管结石排出干净。3～7d拔除导尿管后排尿通畅。1例术后尿路感染,4例短暂尿失禁,2例尿道膜部狭窄,经尿道扩张 1～3次后治愈。术后随诊 3个月 ～1年,IPSS由术前平均 27.2下降到术后 7.1,QOL由术前4.7下降到术后 1.7,术后残余尿基本消失,Qmax由术前平均 6.7ml/s提高至术后 15.3ml/s。

3 讨论

前列腺增生 (BPH)合并膀胱结石是泌尿外科常见疾病之一,其发病率随年龄增加而增高,其中并发膀胱结石的发生率为 10%[1]。其形成的主要原因是由于下尿路梗阻引起的排尿不畅、残余尿过多,使尿中的颗粒物质发生沉淀,再加上感染等因素而最终形成结石。Kamal等[2]研究表明,异物长期存在于膀胱内,易导致膀胱结石。

BPH合并膀胱结石患者,以往治疗方法单一,仅主张行耻骨上膀胱切开取石,同时行前列腺摘除术,手术风险大、损伤严重,患者痛苦大,住院时间长,费用高[3]。现在,随着腔内技术日臻普及和成熟,BPH合并膀胱结石的治疗方法多样化[4],国内外采用前列腺汽化电切,同期结合气压弹道碎石术、液电碎石术、机械碎石术、钬激光碎石术等微创方法治疗 BPH并膀胱结石,均取得良好的效果。较传统的开放手术损伤小、痛苦小、恢复快、疗效确切。

气压弹道碎石是以作用力与反作用力的理论为基础,将压缩器产生的生压波作用于碎石装置手柄内的撞杆,使之高速运动撞击手柄上的治疗探针,从而使结石破碎。碎石过程基本无热,对周围组织不造成损害,且碎石效率高,对医务人员无害[5]。在去除结石后应同时清除导致尿液潴留而引起结石的因素,即下尿路梗阻,老年人表现为 BPH。TURP已经成为治疗 BPH的金标准[6]。本组患者经采用经尿道等离子电切术联合气压弹道碎石术治疗 BPH合并膀胱结石,取得了良好的效果。

围手术期需注意:①术前充分掌握患者身体状况,调节血糖、血压在基本正常范围,抗感染,引流尿液,恢复肾功能。调节好心肺肝肾功能在最佳状态下手术;②术中严密监护心电和生命体征,观察患者变化,严格控制手术时间,特别是高龄高危患者,切割前列腺组织以达到排尿通畅为原则;③先处理膀胱结石,后处理前列腺。因为先处理结石,视野清楚,否则,电切后前列腺易出血,造成视野不清,小结石聚集在前列腺窝,不易排出。

总之,我们认为 TURP联合气压弹道碎石是治疗 BPH合并膀胱结石的安全有效方法之一,有效缩短手术时间,减少了出血量和创伤,防止和减少了并发症的发生,增加了手术安全性。具有风险创伤小、康复快,扩大手术适应证,使很多高龄高危患者也能接受治疗,并达到满意效果。值得临床推广。

[1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学 [M].济南:山东科学技术出版社,2004.1144.

[2]Kamal F,Clark AT,Lavallee LT,et al.Intravesical foreign body-induced bladder calculi resulting in obstructive renal failure[J].Can Urol Aaaoc J,2008,2(5):546-548.

[3]易东生.输尿管镜气压弹道碎石 328例报告 [J].中国内镜杂志,2006,12(4):432-433.

[4]石理华,庞自力,李辉,等.腔内手术同期治疗良性前列腺增生合并膀胱结石 [J].临床泌尿外科杂志,2006,21(12):551-552.

[5]郭应禄.腔内泌尿外科学 [M].北京:人民军医出版社,1995.131.

[6]Varkarakis J,Bartsch G,HorningerW,etal.Long-term morbidity and mortality of transurethral prostatectomy:a 10-year follow-up[J].Prostate,2004,58(3):248.