杨绍杰 杨春敏

矫正治疗的目的,在改善美观的同时,还应兼顾功能。矫正治疗的拔牙原则是,拔除功能小的牙,或病变严重的牙。拔除上颌切牙属于非常规拔牙,但对于特殊病例可以拔除上颌切牙,争取保留 28颗牙齿的牙列[1]。如根尖病变严重不能保留的,牙根短小的,切牙牙根发育异常的,尖牙阻生引起切牙根吸收等情况可以拔除上切牙。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取 2007年 1月至 2010年 1月河北省唐山市南堡开发区医院口腔科各类错合需要矫正且需要拔牙的病例 8例。包括上颌切牙根尖病变严重,牙根短小,切牙牙根发育异常,尖牙阻生引起切牙根吸收等情况,其中男 2例,女 6例;年龄 14～30岁,疗程 1～3年。其中拔除 2个中切牙者 2例,1例牙根短小(幼时上前牙曾受过伤,但无当时牙片参考),1例由于上颌尖牙阻生压迫上中切牙牙根致牙根吸收;拔除 1个中切牙 5例,根尖病变 2例、外伤 1例、牙根发育异常 2例;拔除 1个侧切牙 1例,根尖病变引起。

1.2 矫治方法 全部病例均采用拔除 4颗牙齿后直丝弓矫治。如拔除一侧切牙后,同一牙弓内拔除对侧的双尖牙,拔除 2个切牙者同一牙弓内不再拔除其他牙齿;下颌牙弓常规拔除双尖牙。若由尖牙阻生引起切牙根吸收可暂不拔切牙,待尖牙需粘托槽时再拔除切牙。

1.2.1 制定拔牙计划:首先确诊为需拔牙矫正病例。再根据临床检查及结合 X线片,依拔牙矫正的拔牙原则,尽可能拔除病牙[2]的拔牙原则。决定拔除病变严重、牙根短小、或牙根畸形的上颌切牙(如大面积龋坏松动,根尖病变严重)保留完好或病变较轻的双尖牙,采取非对称拔牙。拔牙模式:上颌拔除 2个中切牙;1个中切牙1个双尖牙;1个侧切牙 1个双尖牙。下颌全部拔除双尖牙。

1.2.2 矫正方法:全部病例均采用直丝弓矫正术。需指出的若为尖牙阻生引起切牙根吸收者先行矫治,再行拔牙。即排齐整平后待拉尖牙牙合向移动时再行拔除相对应的切牙。矫正过程中,为确保拔牙间隙充分利用,余留牙做好“8”字结扎。

1.3 典型病例:患者,女,30岁。以牙列不齐龋环牙较多要求矫正就诊。查双侧磨牙中性关系,上牙列拥挤Ⅲ度,下牙列拥挤Ⅱ度,13唇侧无间隙,龋坏牙齿较多,36缺失,22根端囊肿,24根尖病变,16、17、26、27龋环 。 治疗计划 ,拔除 14、22、34、44后,直丝弓矫正,在 23牙齿上粘 22直丝托槽,拉 23近中代替22,调磨 23形态,修复 36缺牙间隙。治疗:根据治疗计划分次拔除 14、22、34、44四个牙齿。腭部制作 Nance弓,直丝弓矫正,12、11、21“8”结扎 ,拉 13远中,拉 23近中及舌向,20个月后 21与 23间无间隙。精细调整,分次调磨左侧尖牙牙尖,使其形态与侧切牙相似,24个月结束治疗带保持器。治疗结束时患者覆牙合覆盖正常,上下牙列排齐,间隙关闭,右侧尖牙Ⅰ类咬牙合,左侧尖牙Ⅱ关系,磨牙为Ⅰ类咬牙合。对左侧尖牙替代左侧侧切牙形态可以接受,没再行侧切牙全冠修复。

2 讨论

正畸拔牙,一般拔牙模式,采用对称性拔出同名双尖牙或者不同名双尖牙。但拔除一侧切牙及另一侧双尖牙,属于非常规拔牙,一般不予采用,但若切牙病变严重,为了保留牙列的完整性,遵循拔除病牙的拔牙原则可以拔除切牙,保留健康的双尖牙。如果拔除中切牙后多以侧切牙代替中切牙,若拔除侧切牙后以尖牙替代侧切牙,但若是尖牙阻生引起中切牙根吸收者以尖牙替代中切牙。引起上前牙病变的常见原因有上颌尖牙阻生,压迫上颌切牙根,引起切牙根吸收;牙体硬组织疾病引起上前牙根尖病变;上前牙区根方埋伏多生牙;上前牙外伤;上切牙本身发育异常等。对于上切牙病变严重并需要拔牙矫正的患者,可采用非对称拔牙矫正,即拔除问题严重的切牙,这样就可保留 28颗健康恒牙。至于其它牙位的牙齿替代切牙后可能替代牙形态不好,影响美观,可通过调磨或冠修复或二者结合的方法恢复切牙的形态。如尖牙替代中切牙或侧切牙后,常规调牙合处理,若患者还不满意,则需全冠修复;若侧切牙替代中切牙后,牙冠窄小,则需做全冠修复。总之,拔除问题严重的前牙是遵循拔除坏牙保留好牙的原则,并且能够实现尽量保留 28颗牙齿牙列的目的,保持牙弓的完整性,最大限度的保留或恢复咀嚼功能。矫治结束时前牙覆牙合,覆盖关系正常,中线对齐,后牙尖窝交错关系。拔牙间隙完全关闭,侧貌协调。对于不对称拔牙病例即一侧拔除上颌切牙另一侧拔除上颌双尖牙,要采用灵活的支抗控制及牙齿移动方法以获得最佳矫治效果。

1 刘进,郭鑫.正畸治疗中磨牙的拔除与保留(二十四).临床口腔医学杂志,2007,23:699-701.

2 傅民魁主编.口腔正畸学.第 4版.北京:人民卫生出版社,2001.215.