赵志宇 王会玲 冯美玲 马花荣

近年来随着剖宫产率的不断上升,越来越多的剖宫产术后妊娠给计划生育医疗工作者带来了诸多难题。瘢痕子宫为目前许多引产方法所禁忌,临床医师感觉棘手。传统方法是采用小剖宫,手术时风险比较大,并发症多,创伤重,痛苦多,孕妇可接受性差等弊端,因此一直是困扰医师的一个难题。我站近年来采用米非司酮配伍卡孕栓终止剖宫产术后中期妊娠 100例,旨在寻找安全、有效、无痛苦的方法,取得明显疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 1999年 8月至 2006年 7月,100例患者全部选用剖宫产术后妊娠,均为第一次子宫下段剖宫产术,术后至本次妊娠时间 1～6年。年龄 22～35岁,孕周 12～18周,经妇科检查或 B型超声(B超)检查确诊为宫内妊娠,均无用药禁忌证。

1.2 方法 引产前详细询问病史,均无不良手术史,全面体检,查血、尿、便常规,肝肾功能,凝血六项,心电图,B超了解胎儿和胎盘等情况。100例患者全部住院观察。入院当日采用米非司酮(北京第三制药厂生产,剂量 25mg/片)150mg顿服,服药前后 2 h禁食水。第 3天上午空腹阴道后穹窿放置卡孕栓(东北制药总厂生产,剂量 1mg/枚)1mg,上药后静卧15min。2～3 h重复上药 1次,至有规律宫缩为止,其中 18例出现了轻度腹泻症状,为减轻患者的不适感,给予复方苯乙哌啶 2片口服,其余患者均未服用。

1.3 效果评价 100例患者全部住院治疗,用药后观察其宫缩强弱、阴道出血量多少、胎儿胎盘排出时间等,如有异常情况及时处理。

1.4 效果评价标准 完全流产:经临床检查确定胎儿胎盘完全排出,不需清宫者;不全流产:妊娠物只有部分排出,需改用其他方法引产者。

2 结果

(1)胎儿胎盘排出时间:100例患者全部流产。平均用卡孕栓 3mg。用卡孕栓后 2～4h排出者 36例;4～8 h排出者 39例;8～12 h者 25例。(2)流产时出血量:流产后 2 h出血相当于月经量 90例;10例大于月经量,出血量约 150～200ml。(3)流产后阴道出血天数:3～15 d,平均出血天数 7～8 d。(4)流产效果:完全流产 87例,不全流产 13例,这 13例产妇根据当时情况,给予清宫术或钳刮术,以保证受术者的安全。(5)不良反应:服用米非司酮后患者无不适感觉,偶有出现恶心、呕吐等症状,一般情况下,患者能耐受不必处理。用卡孕栓后 18例患者出现了腹泻或恶心、呕吐等症状,经口服复方苯乙哌啶 2片后,症状得到缓解。

3 讨论

剖宫产术后再次妊娠,由于子宫上有瘢痕,组织弹性较差,子宫随妊娠的增长而增大,肌壁充血、柔软、水肿,容易损伤,且瘢痕组织扩张性差,此处肌壁薄弱,易发生危险,属于高危妊娠。由于中期妊娠时宫颈不成熟,致宫缩与宫颈扩张不同步,宫颈扩张的潜伏期延长[1]。子宫下段剖宫产术后的瘢痕组织增加了宫颈的扩张难度,持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈,可致宫缩乏力,产程延长,胎儿及附属物经未充分扩张的宫颈强行排出,可造成子宫下段瘢痕破裂或宫颈撕裂,造成子宫破裂,软产道损伤、产后出血等严重并发症[2]。因此,瘢痕子宫中期妊娠为目前许多引产方法所禁忌。

米非司酮为受体水平的抗孕激素药物,在体内与孕酮竞争受体,干扰孕酮对妊娠的支持,还可作用于子宫内膜受体,引起蜕膜组织变性,发生内源性前列腺素的释放,促进宫颈的软化,诱发并加强宫缩,米非司酮口服吸收效果好,1 h在血液中达高峰,48 h光镜下可见宫颈组织胶原纤维降解而发生溶解[3],发生类似足月临产的宫颈扩张时前列腺素(PG)作用所见到的宫颈组织学变化。引产发动多在 24～36 h[4]。同时使蜕膜组织及绒毛组织大片完整排出,减少胎盘胎膜残留。卡孕栓是前列腺素 E1类似物,具有前列腺素 E(PGE)的药理活性。对妊娠各期子宫平滑肌均有收缩作用,但各期子宫对卡孕栓的敏感性不一致。其主要通过兴奋子宫肌层,刺激子宫内源性前列腺素持续增长上升,引起类似正常分娩的高频率、高幅度和有节律的宫缩,使妊娠产物排出,达到引产的目的。对宫颈有软化和扩张的作用。可能由于PG刺激子宫颈纤维细胞,使胶原酶及弹性蛋白酶对宫颈胶原加速分解,或是由于宫颈的弹性硬蛋白及氨基酸葡萄糖聚合酶的变异,使胶原纤维的排列改变,胶原束间隙扩大,使宫颈松弛而扩张。与米非司酮序贯使用可显著增高或诱发妊娠子宫收缩频率的幅度,同时使宫颈充分软化,排胎时间明显缩短,胎盘胎膜残留率低,软产道裂伤少[5]。说明米非司酮联合卡孕栓也是一种安全有效的瘢痕子宫中孕引产方法。

现已证实低剂量米非司酮合并低剂量PG能有效地终止中期妊娠。以往对孕 12～18周引产的孕妇,临床医生均感到棘手,因此阶段胎体已大,而且子宫处于不敏感状态。如按以往方法引产不仅困难,而且发生并发症的机会也较多,而水囊引产须经阴道操作,其感染率较高;若采用钳刮术,因胎儿骨骼已形成,较大的骨骼如胸廓、骨盆等难以通过宫颈管,易损伤子宫壁,操作时间也较长,而口服药物引产不用机械操作,可减少感染及损伤的机会,减轻了患者痛苦。由于口服流产药已使宫颈软化而易扩张,再行钳刮术时,既减少了操作困难,也缩短了操作时间,同时也减轻了患者痛苦。

本文资料表明,米非司酮配伍卡孕栓终止瘢痕子宫中期妊娠,成功率高,副作用少而轻,阴道出血少。由于前列腺素药物能有效的促进子宫收缩,引-流产时间短,产后恶露较少,产褥期恢复快。个别病例产后出血时间长,可根据情况给予化瘀、止血的药物,都能收到很好的疗效,且患者痛苦少等优点,值得在临床推广使用。

1 郝翠云,孙美珍.米非司酮与利凡诺联合应用于中孕引产效果观察.中国实用妇科与产科杂志,1998,14:309-310.

2 王天霞.米非司酮配伍利凡诺疤痕子宫引产的疗效分析.咸宁学院学报(医学版),2003,17:139.

3 翁梨驹,焦亚娅,唐小奈.米非司酮配伍前列腺素终止早孕的子宫组织学变化.中华妇产科杂志,1995,30:522-525.

4 李虹,聂敦利.米非司酮配伍依沙吖啶用于中期病理妊娠引产临床观察.实用妇产科杂志,2005,2:241-243.

5 安静萍,高素云.双米配伍利凡诺在中期妊娠中引产临床比较.现代医药卫生,2004,20:114.