黄清明 陈汉华 李丹 孟凡喆

B型超声(B超)引导下经皮肾活检技术(下文简称肾活检)已逐渐在儿科广泛开展,并形成了初步的操作规范及流程[1]。关于其成功率及并发症的报道也逐渐增多[2],如何调整现有肾活检流程,获得更高的成功率和更少的并发症,并积累 5岁以下儿童全麻下肾活检的经验,是小儿肾病界需要解决的问题,我科在临床操作中对现有的肾活检流程做了 3个方面的调整,在临床上获得了满意效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年 1月至 2007年 10月住院接受肾活检术的患儿共 33例,其中男 19例,女 14例;年龄 3～12岁,其中5岁以下 6例。入院时临床诊断为:肾病综合征、迁延性肾炎、IgA肾炎、红斑狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、血尿查因。

1.2 方法

1.2.1 穿刺部位确定:常规的方法为十字交叉法选择穿刺点(纵切面距离肾脏下极 2cm,横切面位于中心两者交叉点)。因为儿童肾脏大小随年龄的差异而不同,实际上纵切面距离肾脏下极的位置不能机械的固定,所以穿刺点的选择调整为:纵切面为 B超提示的右肾下极(通常为肾下极 1/3)皮质区(避开B超显示的髓质区),皮质厚度最大处,横切面同以上传统的方法。

1.2.2 选择穿刺枪的射程和穿刺针的规格:现有穿刺枪的射程有 15mm和 22mm两种规格,此外 Tru-cut活检针一般也有两种规格,分别是 18G/1.2mm,和 16G/1.5mm,经验是术中先测量右肾下极皮质厚度,根据肾皮质厚度灵和选择穿刺枪射程和穿刺针规格,可避免肾穿通伤的几率。一般选择如下:＜5岁儿童,穿刺枪射程选择为 15mm,肾活检针选择 18 G;5～10岁,穿刺枪射程选择 15mm,肾活检针选择 16或 18G;＞10岁,穿刺枪射程选择 22mm,肾活检针选择 16G。B超如果发现肾皮质较薄,则术中针尖向外下轻微改变穿刺针的角度(10～15度),可获得更多肾小球并减少肾穿通伤。

1.2.3 全麻下肾活检:按照全麻手术术前和术后常规,术中监测血压、心率及呼吸,穿刺时患儿可在侧卧 15度,避免胸部压迫影响呼吸;在手术室苏醒后返病房。

2 结果

(1)全部 33例患儿均穿刺 2次,成功获取肾活组织,两针成功率 100%。(2)肾活检并发症少,仅 1例术后出现肉眼血尿(3.0%),3例腰部轻度不适(9.1%),无其他严重并发症。(3)肾活检获肾小球数量为 14～70个,平均(28±6)个。(4)33例患儿中 6例 5岁以下,采用全麻下肾活检,肾活检流程多,难度大,穿刺取得肾小球得数量分别为 37、35、46、28、70、37个,满足临床病理要求,仅 1例腰部不适。结果满意。

3 讨论

肾活检流程在医院间的差异导致其成功率及并发症在各家报道不同,文献显示肾穿刺成功率大多在 90.0%～99.0%,每篇文献肾穿刺例数在 20～1600例[2,3]。我科 2年内穿刺 33例患儿,二针成功率为 100%,达到文献报道的成功率高值,但病例相对少。肾活检并发症包括穿刺部位疼痛、肉眼血尿、肾包膜下血肿、肾血管血栓形成、肾动静脉蒌及临近脏器损害,其中前两者是最常见的并发症,国内报道穿刺部位疼痛发生率在3.8%～70.0%,肉眼血尿的发生率在 5.8%～40.0%[2,3],本研究肾活检肉眼血尿及腰痛的发生率分别为 3.0%或 9.1%,也达到国内先进水平。

本研究在实践中对现有的肾活检流程做了 3个方面的调整。(1)穿刺部位确定:传统的方法为十字交叉法选择穿刺点(纵切面距离肾脏下极 2cm,横切面位于中心两者交叉点)。因为儿童肾脏大小随年龄的差异而不同,实际上纵切面距离肾脏下极的位置不能机械的固定,所以肾脏穿刺点的选择为:纵切面为 B超提示的右肾下极皮质区(避开 B超显示髓质区),皮质厚度最大处,横切面同以上传统的方法。这种穿刺点选择的优点是可以提高穿刺成功率并减少肉眼血尿发生率。对类似的方法国内也有报道[4,5]。(2)选择穿刺枪的射程和穿刺针的规格,我们的经验是术中先测量右肾下极皮质厚度,根据肾皮质厚度灵和选择穿刺枪射程和穿刺针规格。一般选择如下:＜5岁儿童,穿刺枪射程选择为 15mm,肾活检针选择 18G;5～10岁,穿刺枪射程选择 15mm,肾活检针选择 16或 18 G;＞10岁,穿刺枪射程选择 22mm,肾活检针选择 16G,如此则可避免肾穿通伤的几率,减少肉眼血尿、肾包膜下血肿等发生率。(3)B超如果发现肾皮质较薄,则术中针尖向外下轻微改变穿刺针的角度(10～20度):可获得更多肾小球并减少肾穿通伤,原理是根据肾血管分布和肾小球分布的特点,使穿刺针走行于肾皮质的距离加大。国内陶于洪等也有类似的体会。国内报道一次肾穿刺所得肾小球的均数在 9～22个[2,3],本研究均数为 28个,在低并发症的前提下提供相对多的肾小球做病理检查,能提高肾脏病理诊断准确率。

全麻下肾活检的报道较少,其程序更加复杂,对体位的要求高。本研究的体会是按照全麻手术术前和术后常规,术中监测血压、心率及呼吸,在手术室苏醒后返病房。穿刺中患儿可在改俯卧位为侧卧 15度,可避免挤压胸腹部而压迫影响呼吸,我科 5例全麻下穿刺取得肾小球得数量分别为 37、35、46、28、70、37个,满足临床病理要求,仅 1例腰部不适。

1 罗云坚,陈达灿主编.临床诊疗技术操作常规.第 1版.广州:广东科技出版社,2006.142-143.

2 陶于洪,王峥,王增贵.80例儿童经皮穿刺肾活检成功率和并发症分析.四川医学,2005,26:746-747.

3 彭新惠,徐敏,马红岩.1120例小儿经皮肾活检术的并发症预防及护理.医学研究生学报,2004,17:90-92.

4 杜华,黄欣秋,刘振翔,等.全自动活检针在小儿肾活检中的应用.广西医学,2006,28:383-384.

5 姚小丹,王庆文,俞雨生,等.一种更实用更安全的肾穿刺术—斜角进针负压吸引法.肾脏病与透析肾移植杂志,1993,2:421-425.