王 垚，秦红志，何进伟，王军强*

(1.延安大学附属医院口腔科；2.延安大学医学院，陕西 延安 716000)

上颌尖牙在决定牙列的排列和稳定性方面起着重要作用，同时还具有维持美观的功能。不幸的是，上颌阻生尖牙的患病率约1%～3%，它们是仅次于第三磨牙的第二常见阻生牙类[1]。Proffit等[2]人认为，“几乎每一个牙列不齐的患者，根尖比牙冠更接近于正常位置，因为牙列不齐几乎总是随着牙齿萌出路径的偏转而发生。”换句话说，牙齿萌出时，即使牙冠已经移位在错误的位置，但根尖却可能在它们的正确位置。此外Scott[3]报道，在胚胎期，牙板和牙胚的排列以悬链曲线的形式保持，因此，预期未萌出尖牙的根尖将发育成正常的牙弓形。唇侧阻生尖牙表现出与拥挤形态相似的特征，其根尖遵循正常的弓形，而腭侧阻生尖牙似乎是由遗传因素决定的发育异常，因此它们的根尖应该具有不同于正常尖牙的根尖位置[4]。遗憾的是，目前还没有关于根尖位置与阻生尖牙之间关系的研究。在本研究中，我们使用CBCT图像来确定根尖的坐标，然后绘制相应的弓形，确定正常萌出尖牙的根尖弓形，从而确定阻生尖牙相对于正常萌出尖牙根尖位置的差异。此外，我们还试图确定唇腭侧阻生尖牙的根尖位置是否受到影响。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选取2015年1月1日至2018年12月31日在延安大学附属医院接受CBCT影像检查的阻生尖牙患者作为研究对象。选择双侧未萌出尖牙的患者(萌出后尖牙在正常位置)，或因龋齿、乳牙滞留等进行CBCT拍摄的患者为正常组，共21例；另选已经诊断为单侧阻生尖牙患者为试验组，并根据上颌阻生尖牙的牙冠位划分为腭侧组、牙槽窝组、唇侧组。排除标准为：①系统性疾病、牙瘤、牙髓粘连、含牙囊肿、唇腭裂。②低分辨率CBCT图像或小视图像的患者。这项研究经过延安大学附属医院审查委员会审查和批准。

1.2 实验方法

1.2.1 病例分组 选取尖牙未萌出的患者(萌出后尖牙在正常位置)，确定尖牙正常萌出时的根尖位置，每个样本根据上颌阻生尖牙的牙冠位进行分类，分别为腭侧组、牙槽窝组和唇侧组。阻生尖牙牙冠在牙弓腭侧，定义为腭侧组，阻生尖牙的牙冠在相邻侧切牙和第一前磨牙冠之间，定义为牙槽窝组，阻生尖牙的牙冠在牙弓唇侧，定义为唇侧组。

1.2.2 CBCT扫描仪确定根尖位置 CBCT扫描仪(Pro Max 3D；PlanmecaOY)用来精确定位根尖的位置如图1。CBCT设置如下：管电压90 kvp；扫描时间为22 s；输入功率1.7W，体素尺寸0.3 mm；视野1038 cm。将CBCT数据转换保存，并使用Planmeca Romexis3D软件获取根顶点的X、Y、Z坐标。CBCT扫描方向与研究对象的腭平面平行。

1.2.3 测量平面的选取及测量 在3D软件的多平面重建模式中，我们通过3个标志物(前鼻棘和左右两侧腭大孔中心)识别腭平面。获得相关的X、Y、Z坐标以确定上颌尖牙的根尖点，在腭平面上面的点测量数值用正值表示，在腭平面下方的点测量数值用负值表示。即使根尖没有完全钙化仍可以被用作坐标点。通过腭平面投影将获得的三维坐标转换为二维坐标。对转换后的二维坐标进行处理，为了处理转换的二维坐标，使用Matlab软件(版本2011b;MathWorks，Na-tick，Mass)的均值计算获取每颗牙的位置，然后通过曲线拟合获取根尖弓形。对于根尖点数在2到3之间不等的上颌磨牙或前磨牙，根尖中心点被用作坐标点。为了测量根尖偏离根尖弓形的程度，我们确定了根尖的平均位置。由于根尖弓形分布较为对称，故采用一元二次项函数拟合最佳曲。(A.正常组Y=0.042322X2-0.011187X-2.3226；B.腭侧组Y=0.042382X2-0.0082981X-2.2971；C.牙槽窝组Y=0.040951X2-0.012087X-1.0562；D.唇侧组Y=0.039735X2-0.013268X-0.80177)

1.3 统计分析

本研究使用SPSS软件(版本17.0)做统计分析。采用配对t检验，检验了不同测量者定点一致性；采用独立t检验确定同组的阻生尖牙与对侧非阻生尖牙位置的差异；采用单因素方差分析测试确定三组(腭、牙槽窝、唇)间阻生尖牙位置的差异。

2 结果

2.1 一般资料统计

经过筛选，正常组21例，试验组共计60例，其中腭侧组19例，牙槽窝组16例，唇侧组25例，三组患者平均年龄为13±3岁。

表1 正常组与对照组一般资料比较

2.2 一元二次项函数拟合根尖弓形图

图2所示为各组的根尖弓形。虽然钙化不成熟，阻生尖牙的根尖位置与根尖弓形不同，但对侧非阻生尖牙的根尖位置与正常根尖弓形一致。同时，对四组根尖弓形进行了一元二次项函数计算，每个组的分布形成不同的函数(如图2,见封三)。

注：红色点：正常组每个牙齿的平均根尖点；蓝色点：阻生尖牙根尖点；绿色点：阻生尖牙平均根尖点

2.3 比较腭侧组的阻生尖牙与对侧非阻生尖牙根尖位置的差异

腭侧组的阻生尖牙与对侧非阻生尖牙根尖位置有显著差异(X、Y均值显示P<0.05)；牙槽窝组的阻生尖牙与对侧非阻生尖牙根尖位置统计无明显差异(X、Y均值显示P>0.05)；唇侧组的阻生尖牙与对侧非阻生尖牙根尖X平均值(P>0.05)，统计无明显差异，Y均值为(P<0.05)，统计有明显差异。因此我们得出：牙槽窝组与其它组比较尖牙位置无差异，腭侧组的X值较大，Y值居中，表明阻生尖牙根尖分布更倾向于第一前磨牙根尖(见表2)。

表2 阻生尖牙与对侧非阻生尖牙位置的差异

2.4 阻生尖牙到根尖的平均距离

腭侧组与牙槽窝组的阻生尖牙位置有明显差异，腭侧组与唇侧组的阻生尖牙位置有显著差异，牙槽窝组与唇侧组的阻生尖牙位置无明显差异(见表3)。

2.5 每颗牙齿到根尖弓形的距离

根据表4我们发现正常萌出尖牙距离根尖弓形的平均距离为1.95 mm，阻生尖牙距离根尖弓形的平均距离为5.6 mm，第一前磨牙比其它牙更远离根尖弓形。

表3 三组阻生尖牙到根尖弓形X和Y的平均距离

表4 研究对象每颗牙齿根尖到根尖弓形的距离

3 讨论

本研究中，我们确定了正常萌出牙齿的根尖弓形，然后确定阻生尖牙的根尖位置相对于正常萌出尖牙的差异。以往研究表明唇侧阻生尖牙通常是由于拥挤引起的，而腭部的阻生尖牙可以在没有拥挤的情况下发生[5]。虽然关于尖牙引导学说和遗传因素的理论很普遍，但是腭侧阻生的尖牙病因学仍然还不清楚。因此，在发育阶段预防尖牙阻生仍然是不可能的。但是，如果能够早期诊断并采取预防性干预，可以预防近端牙根的吸收、囊肿形成或相关疼痛等副作用，因此，对阻生尖牙的病因和早期诊断有必要进行深入研究。

在以往预测阻生尖牙的研究中，有学者使用全景片来预测尖牙的位置，即测量尖牙相对于中线的轴倾角度，尖牙与咬合面的距离，尖牙与侧切牙轴线的角度。也有学者使用头颅侧位片测量尖牙牙冠中心到中线的距离和上颌骨的宽度、尖牙长轴与眶耳平面之间的夹角。还有学者利用计算机断层扫描方法，确定尖牙牙冠的颊腭位置、利用上颌阻生尖牙近远中向的区域定位，预测其唇腭侧阻生尖牙和相邻恒切牙的根吸收情况[6]。然而，这些研究主要集中在阻生尖牙的牙冠和轴倾角上，并没有详细描述尖牙根尖的位置。众所周知，牙冠的位置很容易受萌出阻碍因素而改变，而根尖的位置不容易发生改变。因此，本研究中我们特别关注根尖的位置。

牙齿的弓形在正畸的诊断和治疗计划中起着至关重要的作用。正畸治疗的第一阶段主要为排齐整平牙齿，在排齐整平阶段，牙齿移动多数是牙冠移位，而根尖的位置没有发生变化。到目前为止，对根尖弓形的研究报道较少。随着CBCT的发展，使本次研究成为可能，在研究中可以实现三维向的牙弓形态描绘，与此同时，通过函数和其他数学模式描绘牙弓形态已经得到认可，曾有研究报道多项式函数是描述牙弓形态的最佳方法[7]。因此，在本研究中，我们使用多项式函数求根尖弓形的最佳曲线拟合函数。

我们发现侧切牙的根尖也比其它牙齿离根尖弓形更远，侧切牙距离根尖弓形的平均距离为1.39 mm，这一结果与侧切牙诱导尖牙阻生病因学说相符合。根据弓形图我们发现阻生尖牙根尖分布更倾向于第一前磨牙的牙根尖。这些发现可能有助于早期发现阻生尖牙，也有助于在全景片上预测阻生尖牙的唇腭侧位置。例如：在全景片中，如果幼儿尖牙根尖倾向于第一前磨牙牙根尖，则尖牙阻生的可能性更高，建议进一步随访。

本研究的主要局限性在于样本量小。这些结果的验证需要更大样本量的研究。此外，我们仅用上颌腭平面作为根尖弓形的参考平面，其他平面(如咬合面)也应考虑。最后，需要进一步研究垂直方向的三维牙弓形。