陈美红 王咏梅

(浙江省杭州市第一人民医院,浙江杭州310006)

压疮即压力性溃疡,是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织持续缺血、低氧、营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死[1]。我国卫生部在等级医院评审和年度质控检查中将压疮作为衡量护理质量的标准之一。我科2007年2月～2009年7月对9例压疮患者实施联合清创,现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组压疮9例,其中男5例、女4例,年龄70～93岁,平均81.5岁。原发病为脑卒中、2型糖尿病、冠心病、老年性痴呆及晚期肿瘤。9例病例中卧床者7例、坐轮椅2例。尿失禁8例,无尿失禁1例。均由院外带入。压疮分期Ⅲ～Ⅳ期,疮面计23处,黄色压疮8处,黑色压疮15处,伴骨外露和肌腱外露3处,范围(2 cm×2 cm)～(12 cm×15 cm)。发生部位依次为尾骶部、坐骨结节、股骨大转子处、足跟,其中1例除尾骶部、左右股骨大转子处、双足跟处,还有双肩胛骨隆突、单侧胸壁、双上肢肘部共10处。

1.2 方法

1.2.1 清创方法 所有压疮每次按照评估流程及其内容进行评估记录[2],严格遵守无菌操作原则,常规消毒,对于黑色压疮表皮结痂、干硬者,先予保守性锐器清创,用眼科血管钳分离和提起表皮质硬坏死组织,用眼科无菌剪剪去,再自溶清创,用水凝胶(又称清创胶,法国优格医疗用品公司)均匀涂抹于坏死组织区约5 mm厚;对于黑色压疮表皮软及黄色压疮先自溶清创,直接用水凝胶均匀涂抹于坏死组织区约5 mm厚;较深创面用(藻酸盐敷料)优塞填充,然后均选择比压疮四周大4～5 cm的(水胶体敷料)安普贴(均为法国优格公司生产)贴于溃疡面,对于疮面大、渗液多者,在安普贴外包敷无菌大棉垫,低敏宽胶带封贴,以防止渗液外溢,污染周围皮肤及床单位。清创初期创口渗液多,每天或隔天分次修剪坏死组织,再用水凝胶自溶清创,以后根据创面坏死组织情况及创口渗液量逐次延长联合清创时间。

1.2.2 清创后处理 创口清创结束后,局部每次采用生理盐水清洗,清洗范围大于安普贴粘贴范围,用红外线治疗仪局部照射10 min,以改善局部血液循环,然后选择比压疮四周大4～5 cm的安普贴贴于溃疡面,稍用力按压敷料边缘,使敷料贴内不留有空气,以防止破损处与外界相通,减少感染机会。

1.2.3 全程全身干预 内容包括:(1)减压措施:安置气垫床持续减压,骨隆突处垫软枕,每2 h翻身1次,对于单个尾骶部压疮或单侧坐骨结节、股骨大转子处压疮则取除压疮侧的平卧位或左右侧卧位;(2)营养支持:本组9例患者有4例因脑卒中后吞咽功能受影响,3例患者的食物均打磨成食糜喂入,正餐后补充果泥,1例给予鼻饲,每隔2 h按标准方法鼻饲200 ml肠内营养混悬液(纽迪希亚制药有限公司),每天7餐。个别患者为改善全身营养状况,予补充白蛋白、脂肪乳剂、复方氨基酸等以提高机体抵抗力;(3)活动训练:对于能床上活动者每天三次指导肢体功能锻炼,每次30 min;瘫痪者由康复科介入,每天进行康复训练,时间≤1 h;(4)加强皮肤护理:每天温水轻拭全身皮肤,大小便失禁时随时温水洗净,毛巾吸干水份,涂抹润肤露。本组2例女性尾骶部压疮者,予行留置导尿,避免尿液浸渍影响创面愈合;(5)积极治疗原发病:本组有3例为糖尿病者,积极控制血糖是创面愈合的关键,予订糖尿病治疗餐,遵医嘱口服降糖药,控制血糖在正常范围;有1例患者疮面感染后高热达40℃,积极抗感染的同时积极清创。

1.3 治愈标准 疮面愈合,表面修复光滑。

1.4 结果 本组9例压疮患者经联合清创后创面全部愈合。

2 讨论

压疮是临床上最常见的并发症之一。近年来,随着老年人口比例的上升,老年性疾病也在增多,部分老年患者需要长期卧床。老年人因运动及精神活力较低、感觉功能衰退、保护性反射迟钝,老化的皮肤软组织新陈代谢率低等诸多因素的存在,使得老年人成为压疮发生的高危人群。我科的患者平均年龄在80岁以上,有较多病人在人院时局部组织已有不可逆损伤。

针对Ⅲ～Ⅳ期压疮,我们认为,清创是治疗的首要环节,既往常用的清创方法是医生在手术室进行的外科清创,此方法虽能一次性彻底清除压疮坏死组织,但由于组织损伤大、出血多、疼痛等因素,增加了手术的风险。自溶清创[3-5]由于无痛、无损伤在近年备受关注。我们借助水凝胶的湿性愈合机理及伤口渗液所含的酶的作用使坏死组织软化、水解,再用血管钳和手术剪将坏死组织与正常组织分离、分次剪除;但对于黑色压疮表皮结痂、干硬者,先保守性锐器清创再使用自溶清创,使水凝胶易于发挥最佳疗效。其共同清创之关键为“边溶解边修剪”,不仅不损伤正常组织,也不会引起出血及疼痛。我们观察到,水凝胶其独特的水胶颗粒,使组织活性增加,出现边清创边生长的现象;且由于及时清除坏死组织,控制了组织炎性反应,有助于创口的愈合。

我科将保守性锐器清创与水凝胶自溶清创相联合治疗压疮,疮面全部愈合,取得满意效果。在治疗的同时,我们还注意以病人为中心,正确评估疮面,对患者进行全程全身干预。

参 考 文 献

[1]李小寒.护理学基础[M].第 4版.北京:人民卫生出版社,2006:81-82.

[2]蒋琪霞,李晓华,胡素琴,等.伤口评估流程及内容和记录方式的设计与应用评价[J].实用临床医药杂志,2008,4(2):1-4.

[3]Kǒnig M,Vanscheidt W,Augustin M,et al.Enzymatic versus autolytic debridement of chronic leg ulcers:a prospective randomized trial[J].J Wound Care,2005,14(7):320-323.

[4]Parnell LK,Ciufi B,Gokoo CF.Preliminary use of a hydro gel containing enzymes in the treatment of stageⅡand stageⅢpressure ulcers[J].Ostomy Wound Manage,2005,51(8):50-60.

[5]Kaya AZ,Turani N,Aky uz M.The effectiveness of a hydro gel dressing compared with standard management of pressure ulcers[J].J wound Care,2005,14(1):42-44.