包晓萍

(浙江省中西医结合医院,浙江杭州310003)

颅内感染是神经外科医护人员工作中需要面临的棘手问题之一。颅内感染发病急,病情进展快,感染不易控制,治疗时间长,治疗费用高,对患者预后影响极大[1]。以往采取降颅压、全身应用抗生素、局部治疗及鞘内注射等综合治疗,但效果欠佳,病死率最高达57%[2]。我院2005年8月～2008年7月对收治的23例严重颅内感染患者采用腰大池置管持续引流辅助治疗,取得了较好疗效。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 患者资料 23例患者中,男性15例,女性8例,年龄18～71岁,平均 52岁。其中,颅脑外伤后感染8例,后颅窝术后感染6例,颞部蛛网膜囊肿术后感染3例,经蝶垂体瘤术后感染2例,侧脑室-腹腔分流术后感染2例,动脉瘤夹闭术后感染1例,硬膜下积液术后感染1例。该组患者均有体温超过38.0℃3 d以上,腰穿结果提示脑脊液白细胞大于100个/ml,且排除严重颅内高压、存在颅内血肿、腰背部皮肤感染等腰椎置管禁忌症。

1.2 方法 严重颅内感染的患者均伴有不同程度的颅内高压,为安全起见,置管前30 min均予快速滴注20%的甘露醇 125 ml降颅压。准备工作完毕,患者取侧卧位,头部和双下肢屈曲,以 L3～4或L4～5为中心行皮肤消毒,2%利多卡因局部麻醉,使用单腔ARROW管装置,导丝套针穿刺,见有脑脊液流出,置入导丝约10 cm,拔除套管针,扩张管扩开皮肤,沿导丝置入单腔ARROW 管(引流管末端事先剪好1～2个侧孔)12 cm左右(根据患者体形调整)。将引流管在皮肤上悬吊一针,防止引流管移动脱出。引流管接无菌引流袋,接口处用无菌纱布包裹。擦干皮肤,用3M透明薄膜敷贴固定引流管,外侧再用普通敷贴加固。患者恢复平卧位,将引流袋放置在患者头部一侧,与外耳道连线平齐。

1.3 结果 引流管放置时间7～28 d,其中5例置管时间超过14 d后更换节段再置管。脑脊液培养提示:铜绿假单孢菌感染4例,金黄色葡萄球菌感染3例,粪肠球菌感染2例,白色念珠菌感染1例,鲍曼不动杆菌感染1例,余培养结果均为阴性。本组1例老年患者因并发肺部感染死亡,1例青年患者因感染鲍曼不动杆菌死亡,2例因经济原因选择自动出院,其余19例患者均达到临床治愈标准。

2 护理要点

2.1 一般情况监测 要求患者绝对卧床,定期检测患者意识、瞳孔、生命体征变化。如有头痛、头晕、恶心呕吐等症状,及时通知主管医师,分析原因,及时处理,必要时复查头颅CT。每日检查腰部敷贴,若有剥离,及时予以更换。翻身活动时注意引流管位置,避免受力脱出。每日更换无菌引流袋,引流管阀门处每日消毒,并用无菌纱布包裹。

2.2 引流液的观察和取样 根据实际引流量调整引流袋位置,将24 h引流量控制在200～300 ml。观察引流脑脊液的颜色、混浊度,若颜色逐渐转清,考虑颅内感染有好转表现。定期从引流管口留取10 cm新鲜脑脊液送脑脊液常规、生化培养及药敏。在药敏结果回报之前,静脉使用经验抗生素,如头孢曲松、万古霉素、美罗培南等。之后根据药敏结果或在感染科会诊意见指导下选用敏感抗生素。如出现引流不畅,检查引流管是否受压扭曲,若排除以上情况,考虑为引流管堵塞。通知医生及时调整引流管位置,或用无菌生理盐水冲洗管腔(冲洗时注意进出量的平衡),必要时拔出引流管,更换腰椎节段再行置管。

2.3 拔管时间 一般脑脊液变澄清,连续2次培养结果无细菌生长或连续3次脑脊液常规提示白细胞小于10个/ml,考虑颅内感染基本控制,可予拔除腰大池引流管,但仍需继续使用敏感抗生素1～2周才可停药。一般引流管留置时间不超过2周,若2周后颅内感染仍未控制,则需另选腰椎节段再次留置。拔管后需8字缝合引流管口1～2针,避免引流管口脑脊液漏,引发再次感染。

2.4 并发症的防治 腰大池置管引流的常见并发症及处理[3]:(1)颅内血肿:主要由过快或过度引流引起,因此需保持24 h引流量在200～300 ml,每小时引流量不超过15 ml。必要时复查头颅CT,了解颅内情况变化;(2)引流管不畅:主要由导管位置不佳、置入过长导致引流管弯折,脑脊液中絮状物堵塞导管等所致。本组均选用带侧孔的单腔ARROW管,无一例发生严重堵塞导致更换引流管的情况;(3)引流管脱出:由于患者长时间平卧,在体位变化过程中容易导致引流管受牵拉而脱出。对此,我们均在皮肤上缝合一针以固定引流管,再用3M透明敷贴及普通敷贴双层贴覆,定期检查,发现问题及时处理,从而有效防止引流管的脱出;(4)逆行性感染:随着引流管的置入时间过长,引流管周围会有渗出,如不及时处理,容易引起逆行性感染。因此,我们每日两次检查腰部敷贴,更换敷贴及引流袋时严格遵照无菌原则。如有渗出,则予周围皮肤缝合加固,必要时拔除引流管,更换节段再置。拔管后8字缝合引流管口,防止脑脊液漏;(5)神经根刺激症状:部分患者置管后可有腿部不适等轻度神经根刺激症状,一般在拔除导管后症状可消失。

3 讨论

腰大池置管对炎性脑脊液行持续外引流符合外科感染治疗的基本原则,其有助于排除颅内的细菌、毒素、血红蛋白及炎性物质,促进脑脊液代谢,能迅速减轻脑膜刺激症状,显著降低脑脊液中的细菌浓度,而且可减少因感染引起的蛛网膜粘连、交通性脑积水的发生和癫痫的发作[4],从而缩短治疗时间,减少治疗费用,改善患者预后。

正常人24 h脑脊液的分泌量为500 ml左右。将持续引流量控制在每小时15 ml以内,每日引流量在200～300 ml。过少的引流达不到最佳的治疗效果,延长治疗时间;而过多的引流则可导致颅内压剧降,出现低颅压症状,引发颅内血肿形成,甚至引发脑疝,危及生命。调整引流袋高度对引流液的总量进行控制,若患者出现头痛头晕、恶心呕吐等症状立即通知医师,分析原因,必要时复查头颅CT,及时处理。

目前,用于腰大池置管引流的主要有硬膜外导管和单腔ARROW管,而专用腰大池引流管因价格昂贵难以在患者中广泛使用。由于硬膜外导管内径细而材质较硬,容易堵管或引起神经根刺激症状,运用带侧孔的单腔AOORW管,可以大大减少引流管堵塞的可能性,且拔管后对应的神经根刺激症状可基本消失[5]。考虑到严重颅内感染患者脑脊液多较混浊,蛋白成分较高,对于颅内感染患者,我们建议使用带侧孔的单腔ARROW管。但过多的侧孔会破坏引流管整体的柔韧性,导致拔管时有断端残留等严重后果。因此,我们建议留1～2个侧孔,每个侧孔的直径不超过引流管直径的1/4且不在同一水平线上。

综上所述,对于严重颅内感染的患者行腰大池置管持续引流,动态检测脑脊液性状,间断行脑脊液培养寻找致病菌,并根据药敏结果选择敏感抗生素,同时予补液及营养支持治疗,维持水及电解质稳定。护理上予密切观察患者意识、瞳孔及生命体征变化,注意引流量及引流管的通畅,保持引流管口的干燥无菌,可以取得较好的临床效果。

参 考 文 献

[1]刘军,刘占川,朱洪茂.重度颅内感染给药途径的探讨[J].中华医院感染学杂志,1998,8(3):167-168.

[2]柳国良,罗世祺,王涛.开颅术后颅内感染死亡原因及教训[J].中华神经外科杂志,1995,11(5):228-229.

[3]钟景灿,张嘉林.腰大池置管持续引流治疗重症颅内感染[J].实用医学杂志,2006,22(10):1187-1188.

[4]陈锷,唐建建,张俊卿.腰大池持续引流治疗术后颅内感染[J].临床和实验医学杂志,2004,3(3):143-145.

[5]宗酉明,吴建强,唐玉明,等.不同导管持续腰大池脑脊液外引流术的临床观察[J].中华神经外科杂志,2007,23(1):13.