黄海华 潘杰 翁冬兰 缪国凤 叶碧云

(浙江省温州市第二人民医院内镜中心,浙江温州325000)

内镜黏膜下剥离术(Endoscopy Submucosal Dissedtion,ESD)是以内镜黏膜切除术(Endoscopy Mucosal Resection,EMR)为基础,主要适用于起源于黏膜层和黏膜下层较大病变,是一种安全有效的微创治疗。近年来,国外逐渐开展内镜黏膜下剥离术(ESD)治疗消化道较大病灶[1]。ESD较EMR有较大的优势:可以切除较大病灶;病灶切除较完整,术后复发少;可对切除的组织进行全面病理学检查;具有与外科手术相同的治疗效果。2006年11月～2009年8月,我院消化内镜中心应用ESD切除消化道隆起性病变17例,效果满意。现将护理配合报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年11月～2009年8月,经胃镜和肠镜发现消化道直径约1.5～4.0 cm隆起病变17例。其中,病灶位于胃窦 4例、直肠11例、降结肠1例、横结肠1例。男 10例,女7例。年龄33～77岁,平均(56.4±13.2)岁。所有病例均无内镜治疗禁忌症。

1.2 方法 行ESD操作前先行超声内镜检查,观察病灶位于黏膜层或黏膜下层,胃壁或肠壁周围无肿大的淋巴结。再进行染色确定病灶大小、性质与边界。ESD步骤[2]:(1)标记:用氩气探头或针状切开刀在病灶周围0.5 cm处作标记;(2)黏膜下注射:将靛胭脂5 ml、肾上腺素 1 mg、甘油果糖50 ml和生理盐水50 ml配成混合液,自病灶及其周围黏膜下多点注射,每点2 ml,使病灶明显抬起;(3)切开:用针状切开刀(KD-1L-L)或IT刀(KD-610L)沿标记点切开病灶周围黏膜;(4)剥离病灶:用IT刀或Hook刀(KD-620LR)、Flex刀(KD-630L)于病灶下方对黏膜下层进行剥离;(5)创面处理:如有创面出血,可用冰去甲肾上腺素盐水、氩气或热活检钳止血,必要时可用金属钛夹止血。切除病灶常规送病理检查。

2 结果

本组17例行ESD全部成功,病灶整块切除14例,分块切除3例,切缘均为阴性。术中少量渗血4例,予止血药、电凝及金属钛夹成功止血。均无感染、穿孔及中转手术。本组17例行ESD后,内镜定期复查随访,创面均愈合良好,未见局部复发和远处转移。

3 术前准备

3.1 心理护理 详细向患者和家属解释ESD的方法、目的、效果,术中如何配合,有关的并发症及术前、术后注意事项等。让患者及家属了解ESD是一种较外科手术痛苦小、创伤小、疗效好的技术,以消除患者和家属的担忧。本组17例患者均情绪平稳,能以良好的心理状态积极配合治疗和护理。

3.2 术前检查 术前测定血常规、出凝血时间,予心电图检查,如有异常,应予纠正后才能施行切除术。

3.3 了解患者用药情况 了解近期是否服阿司匹林、NSAIDs类和抗血小板凝集药物,如有服用,应停用7～10 d后再行ESD术。

3.4 胃肠道准备 同一般内镜治疗术前准备。

3.5 器械准备

3.5.1 高频电发生器 选择纯切除电流,根据病灶大小、部位选择合适功率,调好参数。

3.5.2 ESD专用电刀 准备IT刀,针状切开刀,Hook刀(钩状刀),Flex刀(伸缩刀)等。

3.5.3 止血附件 准备高频电凝探头、热活检钳、止血钛夹。

3.5.4 回收息肉的附件 准备三爪钳、五爪钳、异物钳、圈套器等。

3.5.5 黏膜下注射剂 将靛胭脂5 ml、肾上腺素1 mg、甘油果糖50 ml和生理盐水50 ml配成混合液。

4 术中配合

4.1 做标记 协助医生将内镜插至病灶所在部位,保持视野清晰,使病灶置于最佳治疗位置。护士将针状切开刀刀尖长度调为1 mm,协助医生在病灶周围0.5 cm处作标记;或用氩气探头作点状电凝标记。

4.2 黏膜下注射 护士将配好的黏膜下注射液抽在20 ml注射器内,连接注射针,排气后将针尖收回套管内,递予医生。经内镜活检孔道插入注射针,将注射针针头斜行刺入病灶黏膜下层,由远端至近端注射,可多点注射。一般每点注射2 ml,使病灶四周完全隆起并与黏膜分离。正确使用注射针,进出活检孔道时一定要将针芯回抽,否则会划破内镜活检孔道。注射针进针不宜太深,注射时若感觉推注阻力大,抬举不明显,要及时与医生沟通。

4.3 切开和剥离 使用针状切开刀或IT刀沿标记点切开病灶周围黏膜,直到蓝色黏膜下层出现。再使用IT刀或Hook刀、Flex刀于病灶下方对黏膜下层进行剥离。护士要按病灶部位、大小、来源,医生的喜好,器械的特性,随时与医生交流,传递器械。使用IT刀时,按黏膜的切线方向拉动IT刀进行切开。使用Hook刀时,护士要旋转钩子方向与病灶基底方向相反。使用Flex刀时,护士要根据切割的方法随时调整刀尖的长度[3]。当刀平行移向胃肠壁时,调节刀尖长度为3 mm,以便快速切割;当刀垂直移向胃肠壁时,调节刀尖长度为1 mm,以防切割过深。剥离时要反复、足量追加黏膜下注射液,保持病灶始终抬举,黏膜下染色清楚。若有出血及时止血。随时冲洗病灶处,保持视野清楚,层次分明。本组病灶成功整块切除14例,因病灶过大分块切除3例。

4.4 术中观察 操作过程中应与患者沟通,对患者进行安慰,消除其紧张情绪,并密切观察有无出血及皮下气肿、腹部膨隆、操作中持续注气胃肠腔仍不能展开等穿孔征象。行麻醉患者应保持呼吸道通畅,观察血压、脉搏、氧饱和度等监测指数。

4.5 术中出血的预防与处理配合 术中必须有意识地预防出血的发生。对于剥离过程中发现的较小黏膜下层血管,可用IT刀、Hook刀、Flex刀等头端直接电凝止血;而对较粗的黏膜下层血管,护士可用热活检钳钳夹血管后,外拉热活检钳使其远离胃肠壁再电凝血管。一旦出血,应立即用冰去甲肾上腺素盐水对创面进行冲洗,明确出血点后再止血。本组1例降结肠病灶黏膜剥离中见少量渗血,用冰去甲肾上腺素盐水冲洗,IT刀、Hook刀头端电凝止血,血止;1例直肠病灶剥离后,创面中央见一直径约2 mm的搏动血管,予金属钛夹夹闭;1例胃窦病灶剥离中创面见少量渗血,用冰去甲肾上腺素盐水喷洒创面,血止;另1例胃窦病灶剥离后创面见少量渗血,予金属钛夹夹闭,血止。

4.6 术中穿孔的预防与处理配合 避免穿孔发生最重要的一点是始终保持黏膜下层剥离过程中视野清晰,随时处理出血点。剥离过程中反复黏膜下注射,始终保持剥离层次在黏膜下层,有助于避免穿孔的发生[4]。剥离病灶时如出现穿孔,可用金属钛夹夹闭。护士使用金属钛夹时要从安装、张开、上夹到释放一气呵成。把握每个钛夹的最佳方向和位置,一般从两侧至中,由远至近,配合吸引,及时夹闭[5]。本组病例无穿孔现象。

4.7 回收息肉 ESD要求标本的完整性。切除完毕,用五爪钳或圈套器等将病灶黏膜整块取出,用95%酒精或10%福尔马林固定,及时送检。

5 术后护理

5.1 饮食护理 严格要求患者禁食2～3 d。如无腹痛及便血等症状,可于48 h后进流质,72 h后进无渣饮食一周。

5.2 卧床休息 嘱患者绝对卧床休息3～7 d。手术过程中曾发生出血的患者,需适当延长卧床天数,避免用力过猛的动作。护士要耐心反复宣教术后一周内卧床休息的重要性。

5.3 病情观察 密切观察血压、脉搏的变化。注意有无呕血及黑便现象。如有黑便、剧烈腹痛、呕血等立即与主管医生联系,采取治疗措施。本组患者术后无呕血及黑便现象。

5.4 按医嘱补液 术后及时应用质子泵抑制剂等制酸止血剂,必要时应用抗生素3 d,严格遵医嘱及时、准确地补充血容量。

6 小结

内镜黏膜下剥离术(ESD)是一种安全有效的微创治疗消化道隆起性病变和黏膜下肿瘤的新技术。因其操作时间短、创伤小、恢复快、住院时间短、医疗费用低等优点越来越为人们所关注。手术前后的护理措施、术中医护人员的默契配合与熟练操作是保障手术成功、减少手术并发症的关键。我们体会:(1)由于操作器械较多,为便于传递,护士应有专门的操作台,术前将器械标记明显、合理放置,拿取交换自如;(2)配合护士要按病灶部位、大小、来源,器械的特性,随时与医生交流,传递器械;(3)扶镜护士要配合患者的呼吸、肠蠕动,理解医生的切割思路,调整并固定内镜位置。可旋转内镜,使病灶处于6点钟位置,最方便医生操作;(4)使用ESD专用电刀时,护士要与医生默契配合,注意刀头伸出的长度和方向;(5)术中出血应随时处理,反复黏膜下注射有助于预防ESD并发症的发生[6]。

参 考 文 献

[1]Chen PJ,Chu hc,Chang wk,et al.Endoscopic submucosal dissection with internal traction for early gastric cancer[J].Gastrointest Endosc,2008,67(1):128-132.

[2]Onozato Y,Ishihara H,Iizuka H,et al.Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas[J].Endoscopy,2006,38(10):980-986.

[3]蔡文智,智发朝.消化内镜护理及技术[M].北京:科学出版社,2009:364.

[4]Fujishiro M,Yahagi N,Kakushima N,et al.Successful nonsurgical management of perforation complicating endoscopic submucosal dissection of gastrointestinal epithelial neoplasms[J].Endoscopy,2006,38(10):1001-1006.

[5]王萍,姚礼庆.现代内镜护理学[M].上海:复旦大学出版社,2009:182.

[6]Minami S,Gotoda T,Ono H,et al.Complete endoscopic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery(with video)[J].Gastrointest Endosc,2006,63(4):596-601.