雷 霆,刘海燕,赵 欣,李四桥,李朝辉,户平安,张 练

(河南省洛阳市中心医院普外科 471009)

腹腔镜下完全腹膜外腹股沟疝修补术30例临床分析

雷 霆,刘海燕,赵 欣,李四桥,李朝辉,户平安,张 练

(河南省洛阳市中心医院普外科 471009)

目的总结腹腔镜下完全腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)的初步经验及临床效果。方法回顾性分析2005年3月至2008年10月采用腹腔镜下TEP治疗成人腹股沟疝30例(34侧)的临床资料,其中单侧腹股沟斜疝19例,单侧腹股沟直疝7例,双侧腹股沟疝4例,均为初发疝。结果手术均获成功,无中转其他术式,手术时间45～195 min,平均92 min,住院时间 3～7 d,平均4.5 d。术后并发症3例,占10%,均为腹股沟区或阴囊血肿或血清肿,随访6个月至3年2个月,无复发。结论TEP安全可靠,术后疼痛轻,恢复快,复发率低,且费用相对较低,易被患者接受,同其他腹腔镜疝修补术相比优势明显,具有很高的推广价值。

腹腔镜;腹股沟疝;完全腹膜外疝修补

经过多年的探索和发展,目前利用腹腔镜技术治疗腹股沟疝已经相当成熟。在多种腹腔镜疝修补术式中,以完全腹膜外腹股沟疝修补术(TEP)技术路线最为合理,效果最佳,也最容易被广大患者所接受,但由于认识上的偏差和该手术本身的技术要求高、学习时间长,使得该项技术在我国尚不够普及。本院自2005年 3月开展此术式,截至 2008年10月,共开展 30例(34侧),效果良好,手术费用也不断降低,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组30例患者均为男性,年龄26～82岁,平均51岁,单侧疝26例,其中直疝7例,斜疝 19例;双侧疝 4例,均为初发疝。术中每侧疝修补均使用面积为10 cm×12 cm的单丝聚丙烯网片(意大利赫美公司生产),20例24侧(包括双侧疝的4例患者)采用疝钉枪(美国强生5 mm腔镜疝修补专用钉枪)固定,10例(侧)采用补片免钉合固定技术。

1.2 治疗方法 采用气管插管全麻或硬外麻醉,术前留置尿管或自行排尿,患者取仰卧位,头低足高15°～20°,术者和助手均站在疝对侧,监视器置于患者足端。于脐部下缘略偏患侧10 mm作弧形切口,使用微型拉钩和腹腔镜镜头照明协助暴露,分离至患侧腹直肌前鞘后横形切开,钝性分离并牵开腹直肌,清晰显露出后鞘,进入腹直肌后鞘前的固有间隙。首先用食指沿此间隙向下适当分离,也可以使用自制的或专用的气囊分离器分离,制造出初步的进镜空间。然后沿此间隙直接插入T rocar并接气腹(压力设定为 10～14 mm Hg),再插入腹腔镜镜头,直视下沿该间隙向耻骨结节方向及患侧腹股沟区推拨式分离,镜下可以清晰地看到分离过程和腹膜前间隙空间逐步增大的过程,直至清晰显露耻骨联合、耻骨结节及Cooper韧带等解剖标志。另两个5 mm Trocar在脐与耻骨连线中上及中下1/3处穿刺置入,腹腔镜直视下使用分离钳子、电凝钩等进一步分离、扩大腹膜前间隙,逐步分离出腹股沟区各重要解剖标志,包括耻骨联合、耻骨结节、Cooper韧带、髂耻束、腹壁下血管、精索及疝囊等。手术的重点和难点之一就是对疝囊的处理,对于直疝及未进入阴囊的斜疝疝囊充分游离回拉后不需处理;对于较大的和已进入阴囊的斜疝疝囊,则可以将其与精索充分分离后结扎切断疝囊,远端旷置,近端结扎,偶然遇到疝内容物与疝囊粘连而尚未还纳者,则需打开疝囊,游离粘连并还纳疝内容物后,再缝合关闭内环口处腹膜切口。疝囊处理后进一步充分向下分离腹膜,直至充分显露整个耻骨肌孔区域,经脐部Trocar送入面积匹配的单丝聚丙烯补片。本组均采用意大利赫美公司生产的15 cm×15 cm矩形补片,修剪后面积均在10 cm×12 cm以上。镜下展平补片,以疝环为中心顺“势”摊铺补片,使其完整覆盖整个耻骨肌孔区域且避免各边缘卷曲。本组所有患者均采用补片直接平铺而不进行剪口包绕精索的操作,然后镜下采用美国强生公司生产的5 mm疝钉枪将补片钉合固定于后方的腹直肌肌鞘、髂耻束、Cooper韧带及耻骨联合等处,单侧一般需要钉合3～8枚钉子,双侧者两侧补片在中线处重合叠加并钉合,钉合过程中注意避开死亡三角、疼痛三角以及死亡冠等。对于疝缺损较小、腹股沟区较完整的年轻患者,也可以采用免钉合固定的方式。本组20例24侧(包括双侧疝的4例患者)采用疝钉枪固定,10例(侧)采用免钉合固定技术。确认补片平铺和固定满意、术野无明显出血后,首先撤出两个5 mm操作钳及Trocar,然后边回撤腹腔镜镜头边缓慢释放气腹,可以直视下观察到补片的自然贴合,最后完全撤出镜头及10 mm Trocar,缝合各戳孔,完成手术。双侧疝者在完成一侧后术者及助手均换至对侧,镜头对准另一侧腹股沟区,同法完成另一侧疝修补。

2 结 果

30例患者共进行34侧手术,无中转其他术式,手术时间45～195 min,平均92 min,住院时间3～7 d,平均4.5 d。术后并发症3例,占10%,均为腹股沟区或阴囊血肿或血清肿,经局部穿刺抽液 1～3次及理疗后治愈,随访 6个月至3年2个月,无1例复发。34侧手术中有10例(侧)采用了免钉合固定技术,3例采用了连续硬膜外麻醉,降低了手术费用,患者明显更易于接受。

3 讨 论

3.1 腹腔镜下腹股沟疝手术方式的选择 1982年Ger首先进行了腹腔镜下疝修补手术,但由于观念和技术的限制,使其并未被足够重视,直到20世纪90年代初,随着腹腔镜手术大量的开展和技术的进步,才逐渐出现了多种腹腔镜下疝修补的方式。目前较成熟的有以下4种:腹腔镜下单纯内环口关闭术、腹腔镜下腹腔内补片植入术(IPOM)、腹腔镜下经腹腹膜前补片修补术(TAPP)及腹腔镜下TEP。其中腹腔镜下单纯内环口关闭由于并没有对腹股沟区进行真正的修补和加强,所以适应证有限,一般认为只适用于儿童的腹股沟疝和成人的隐性疝[1]。IPOM为早期开展腹腔镜疝修补最常用的方法,实践证明该方法虽然操作简单快捷,但由于其补片直接与腹腔内脏接触,易于发生肠粘连、腐蚀肠道及瘘道形成等严重并发症,故近年来已较少用于腹股沟疝修补,而较多地用于切口疝的修补[2]。TAPP和TEP则是当前应用最广的两种腹腔镜下腹股沟疝修补术式,事实上,TAPP和TEP的修补原理相同,都是从腹壁内用大张补片修补腹壁缺损,同时修补加强了直疝、斜疝和股疝的易发区,复发率低,不同之处在于进入腹膜前间隙的途径不同[3]。TAPP进入腹腔后通过切开腹膜进入腹膜前间隙,手术操作空间开阔,解剖标志易辨认,且能方便地发现和联合处理双侧腹股沟疝以及腹腔内的其他病灶,技术难度相对较低,学习时间较短,但因要经腹腔进行,对腹腔内脏有一定的干扰,腹膜的完整性易遭到破坏,手术中肠道的损伤、术后肠道的粘连梗阻等仍是其潜在的并发症,在临床上不易被患者及传统开放手术的医生所接受[4]。TEP遵循了无张力疝修补的原则,手术在腹膜外操作,不进入腹腔,完全避免了腹腔内的干扰和相关并发症,是一种技术路线最为合理的无张力疝修补术式,手术费用也低于TAPP,更容易被患者所接受,但其操作空间狭小,解剖标志不宜辨认,技术上较复杂,学习时间更长,所以最好在较熟练掌握TAPP的基础上再开展TEP[5]。本科开展TEP也是在成功开展大约20例TAPP并积累了相当的经验和技术后才开展的。作者认为,除了大的难复性疝、复发疝、滑动性疝及下腹有手术史者不宜采用TEP而更适合TAPP以外,其他大多数腹股沟疝的修补都应当将TEP作为常规的和首选的术式。

3.2 TEP技巧 TEP的优势是不容置疑的,影响其推广的主要问题在于其手术操作上的难度较大,对局部解剖的内镜下认识要求更高。从作者的经验看,首先应从难度相对较低的TAPP开始,注意体会内镜下腹股沟区解剖的特点和全耻骨肌孔区解剖标志的辨认,逐步积累经验,待经验相对丰富后再向开展TEP过渡,下列经验有助于顺利开展TEP:(1)最好由腔镜技术和疝修补手术经验相对丰富的固定团队来完成,可以尽快地熟悉内镜下的疝解剖。(2)腹膜前间隙的正确入路是完成T EP的前提,而入路是否正确决定于脐部戳孔的层次。作者采用微型拉钩牵拉和腔镜镜头照明的协助,可以很清晰地分离进入腹直肌后鞘前方的层次,无1例切破后鞘和腹膜而误入腹腔者。(3)辨认解剖标志可以耻骨联合和耻骨疏韧带为起始点,单独用腹腔镜镜头分离后就可以清晰地显露出亮白色的耻骨联合和耻骨结节,再向外侧分离和寻找,就会很容易地找到坚韧白色的Cooper韧带,待进入另外两个5 mm戳孔后就可以此韧带为标志,进一步向外侧分离找到髂耻束,向外上方分离可以找到腹壁下血管;腹壁下血管外侧可以找到精索及内环口,由此逐步分离出整个需要的腹膜外间隙。(4)把斜疝疝囊从伴行的精索结构上分离下来是TEP的难点之一。作者认为,从相对远离疝环处解剖二者间的界限,分离出疝囊全周后再向远端分离往往可以事半功倍。然后视疝囊的大小和外突的程度决定是完全分离回拉,还是高位切断。高位切断者近端要结扎,远端可以旷置。(5)放置足够大的网片及妥善固定是防止复发的关键,补片的面积要求以疝环为中心能完整覆盖全耻骨肌孔区域,而且要顺势“平”铺,做到层次上的自然贴合,避免局部卷曲,最后要妥善固定,防止补片移位导致的疝复发,固定位置要避开死亡三角、疼痛三角和死亡冠等,主要固定在耻骨联合、髂耻束、Cooper韧带、联合腱等“骨架”结构上,对于腹股沟区较为完整的较小疝,在补片面积充足的前提下可以免钉合,利用腹腔压力下的腹膜和腹横筋膜的夹层作用而自然固定补片。(6)如遇粘连重、局部解剖不清、疝内容物与疝囊粘连不易分离或进入错误的解剖层次,腹膜裂口较大与腹腔相通等不利情况时,可以中转行 TAPP。

3.3 手术并发症 TEP术后主要并发症有阴囊、腹股沟区血肿或血清肿、腹股沟区慢性疼痛不适等,严重但较少见的并发症是血管和内脏损伤,术后复发率也是非常低的。Schwab等报道了 1 338例患者的手术并发症,发生肠管损伤 3例(0.2%),膀胱损伤4例(0.3%),肠粘连肠梗阻 4例(0.3%),腹壁下血管损伤5例(0.4%),顽固性血清肿(持续超过2个月)12例(0.9%),神经性疼痛11例(0.8%)。复发率为0.6%,认为腹腔镜下疝修补术并发症发生率极低,是安全可靠的手术[6]。本组患者发生阴囊、腹股沟区血肿或血清肿 3例(10%),为最常见的TEP术后并发症,均经局部穿刺抽吸及理疗后治愈,未发生上述其他并发症,也无复发,估计与开展例数尤其是体积较大的斜疝例数较少、钉合时严格遵循避险和尽少原则等有关。作者认为,只要合理地选择适应证、严格地遵循前述的技术要点,TEP的各种并发症总体发生率并不高于其他术式,而且多不严重,复发率也是各术式中最低的。

总之,TEP是一种技术路线最为合理的后入路无张力疝修补术式,它不进入腹腔而直接从腹壁的深层潜行进入腹膜前间隙,完成补片的植入和疝的修补。相对于其他各种腹腔镜下疝修补术式,它的缺点仅仅是技术上的,是可以通过技术的提高和经验的积累而得到克服的,而它的优点却相当突出,故TEP理应成为腹腔镜下疝修补术的首选和主要术式。

[1] 王存川.实用腹腔镜外科手术学[M].广州.暨南大学出版社,2002:155.

[2] 张辉,李健文.腹腔镜腹股沟疝修补术临床应用进展[J].中国微创外科杂志,2008,8(2):176.

[3] 王存川,张松柏,陈莹,等.腹腔镜疝修补手术 222例经验[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(6):553.

[4] 蔡小勇,卢榜裕,路文奇,等.完全腹膜外腹腔镜疝修补术手术经验及技巧(附145例次报道)[J].中国内镜杂志,2006,12(10):1039.

[5] 麻勇,许军.腹腔镜腹股沟疝手术治疗研究进展[J].中国微创外科杂志,2006,6(2):151.

[6] 蔡小勇,卢榜裕,路文奇,等.腹腔镜完全腹膜外修补腹股沟疝142例报告[J].中国实用外科杂志,2007,27(7):552.

R656.21;R616.6

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1671-8348(2010)09-1124-02

2009-08-25

2009-09-28)

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