王忠平,姜光财,邱渝江,李一川

(重庆长安医院创伤外科 400023)

96例严重多发伤的早期救治体会

王忠平,姜光财,邱渝江,李一川

(重庆长安医院创伤外科 400023)

目的探讨严重多发伤在基层医院的早期救治。方法对96例临床病例早期救治方法进行分析。结果共救治成功88例,其余8例在入院后1 h至3周死亡。结论基层医院在严重多发伤患者救治方面有一定优势,但同时也存在诸多问题。基层医院应针对创伤患者设立相应科室及培训相对专业化医护人员。

严重多发伤;基层医院;早期救治

随着社会进步及车辆逐渐增多,严重多发伤患者明显增多。随着120急救网络的完善,二级医院收治严重多发伤患者量逐年增多。本科从2006年1月至2009年1月共救治严重多发伤患者96例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2006年1月至2009年1月本院共救治严重多发伤患者96例,其中男70例,女26例,年龄20～73岁。致伤原因:交通伤60例,高处坠落伤36例。损伤严重程度评分(ISS)为16～40分[1]。损伤部位:颅脑伤 26例,胸部23例,腹部19例,四肢骨盆71例,脊柱及其他部位30例,其中合并两处脏器损伤56例,同时合并3处脏器损伤32例,3处以上脏器严重损伤8例[2]。

1.2 早期抢救 患者由120指挥中心调度本院120在救治半径内接诊入本院者75例,其他方式送入院者21例。平均伤后到入院时间约40 min。到达本院后立即启动创伤救治急救通道程序,医护人员迅速到位,分工明确,相互协作。按照“CRASH PLAN”检诊程序由高年资医师进行首次查体[3],并统一指挥抢救,做到忙而不乱,有序进行[4]。

1.2.1 清理呼吸道,清除呼吸道异物,保持呼吸道通畅,给氧及机械通气,其中6例行紧急气管切开,20例行气管插管,对呼吸不规则、氧饱和度明显偏低者尽早行机械通气,其中10例立即给予呼吸机辅助呼吸[5]。

1.2.2 迅速建立两条以上静脉通道,根据受伤部位选择性建立静脉通道,原则上尽量避开患肢。同时抽取血标本检测各项指标及备血。快速输入平衡盐液及羟乙基淀粉,必要时用升压药维持血压,对休克合并胸腹闭合伤者进行限制性休克复苏,收缩压维持在90 mm Hg左右,主要保证重要器官血供。同时留置导尿管。

1.2.3 开放性损伤出血的患者以最简单、最快速的方法止血,减少血液的继续丢失。其中急诊手术止血4例。

1.2.4 怀疑胸腹部闭合性损伤患者立即行诊断性胸腹腔穿刺,对30例气胸患者行胸腔闭式引流处理,很快有效改善呼吸。对怀疑有腹腔脏器损伤的12例患者在做好准备后急诊行剖腹探查术,2例行腹腔镜探查处理。

1.3 后续治疗

1.3.1 实验室检查 经过紧急处理,生命体征平稳后完善相关检查。原则上尽量行螺旋CT检查,其耗时短,漏诊率相对较低。

1.3.2 手术治疗 初步诊断明确后依据患者伤情轻重,对活动性出血者实施损害控制手术,尽可能缩短首次手术时间,对能够行延期手术的患者,尽量将手术时间后移,待患者全身情况稳定后实施手术。对需急诊手术的颅脑损伤患者,待生命体征平稳,在多备血的情况下尽早实施手术,减少继发性脑损伤。由于脑内血肿患者术后迟发血肿形成与手术时间过早存在一定关系,故应引起重视。本组96例中10例在1.5 h内行剖腹探查、脾切除术;2例在1 h内进行腹腔镜下探查,并行肝脏裂伤修补处理;5例在伤后1.5 h内行开颅血肿清除、去骨瓣减压术;30例在伤后1 h内行胸腔闭式引流术;12例四肢开放性骨折者在伤后2 h内行清创、骨折外固定处理。

2 结 果

本组病例中,入院后1 h内因特重型开放性颅脑损伤发生死亡2例,因严重胸腹部创伤心肺复苏失败24 h内死亡2例,因重型颅脑损伤术后3 d内颅内继发性出血死亡1例。因重型颅脑损伤术后12 d深静脉血栓形成脱落致肺栓塞死亡1例。因重型颅脑损伤术后11～19 d发生肺部感染死亡2例;12例开放性骨折外固定后9例平均11 d左右行Ⅱ期手术处理,其中3例外固定后恢复良好,未作进一步处理。救治成功率为91.6%。

3 讨 论

本组病例绝大多数由120指挥中心调度本院120在救治半径内接入,在现场及救护车上即实施了部分紧急处理及正确的院前转运,为抢救赢得了宝贵的时间,提高了患者的抢救成功率。本科具有一支专业的抢救队伍,医生组配备有脑外科、胸外科、骨科、普外科等专业的医师,专业设置相对全面,医生均经过专业且严格的培训,能够单独实施紧急气管切开及气管插管等,避免了科间会诊所需的时间,为创伤的早期救治赢得了时间。同时因学科配备齐全,减少了漏诊率,有效地避免了抢救过程中的混乱[6]。科内的护理人员均经过严格培训,对创伤的急救流程清晰熟练,能够与参加抢救的医生密切配合。创伤外科队伍的设置和建设在二级医院是一种可取的模式。

严重多发伤强调抢救先于诊断和治疗,而抢救关键在于创伤早期。有研究表明,威胁生命的损伤,“黄金1小时是决定伤员生死的关键时间”[7],抢救伤员首先着眼于稳定呼吸、恢复循环功能。作者认为首要的是呼吸的维持和恢复,尤其是严重颅底骨折和严重胸伤、颌面严重损伤患者,气道堵塞是危及生命的主要因素。本组伤员均有不同程度的休克,迅速有效地补充血容量、改善组织有效灌注是早期抢救的另一个重点。然而,对合并肺损伤、活动性出血患者,应该实施休克限制性复苏,避免过度补液致肺再灌注损伤及引起凝血机制改变,导致出血增加。

严重多发伤患者来院时病情危重、紧急,容易发生漏诊[1]。因此,在抢救的同时,要求医生在短时间内实施初步筛查,做出早期伤情判断,便于进行下一步抢救及治疗。应遵循“CRASH PLAN”原则及强调多发伤常规全身检查3次的原则,初次检查常能发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤;2次检查有助于明确身体各部位明显的损伤;紧急手术后转ICU或外科病房后应从头到脚检查第3次。有效地提高了诊断水平,减少了漏诊率。严重多发伤者经急救后进行相关检查以明确诊断的时间选择:原则上应该在生命体征基本稳定后进行相关检查,避免检查途中及检查中发生意外,且必须有医生、护士全程陪同。在医生、护士严密监测、用简易呼吸器辅助呼吸下进行了螺旋CT检查,以明确诊断,为抢救赢得宝贵时间。

严重多发伤者伤情重,病情发展迅速、变化快,创伤后组织器官损伤广泛,失血量大,机体免疫及防御系统被破坏,多伴发一系列复杂的全身应激反应并相互影响。因此,基本生命体征稳定后,对暂时不危及生命的创伤应实施延后手术,必须强调在患者全身情况稳定后分期、分批实施手术[8]。尽量避免在短时间内、在患者全身情况不稳定的情况下实施手术,导致再次创伤打击。对于严重多发伤后期处理存在困难者,应将患者转往创伤中心进行救治或者请求上级医院会诊处理。

[1] 陈维亭.创伤评分现状及展望[J].创伤外科杂志,2000,2(2):65.

[2] 张连阳.多发伤的致伤机制与紧急救治原则[J].中华创伤杂志,2009,25(2):97.

[3] 吴岳嵩.多发伤的早期处理[J].中华创伤杂志,1997,13(1):62.

[4] 黎鳌.现代创伤学[M].北京:人民卫生出版社,1996:173.

[5] 华积德.多发伤的紧急处理[J].中华创伤杂志,2000,16(8):510.

[6] 黄显凯,姚元章,周健,等.几种严重创伤早期并发症的防治[J].创伤外科杂志,2002,4(3):131.

[7] 王正国.2l世纪的创伤研究[J].中华创伤杂志,2001,17:5.

[8] 陈德昌.多发伤救治面临的挑战[J].中华创伤杂志,2004,20(1):6.

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1671-8348(2010)09-1081-02

2009-11-25)

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