桂 楷

(重庆市沙坪坝区陈家桥中心医院外科 401331)

应用腹腔镜诊治腹部创伤患者25例

桂 楷

(重庆市沙坪坝区陈家桥中心医院外科 401331)

目的探讨腹部创伤应用腹腔镜诊断及治疗的方法。方法回顾性分析25例腹部创伤患者行腹腔镜手术的临床资料。结果腹部多脏器伤7例,单脏器伤18例。2例肝破裂因损伤严重中转开腹手术,3例较严重的小肠广泛损伤加腹壁小切口将损伤肠管提出切口外行部分肠切除吻合术,6例腹膜后血肿未作处理。所有病例均治愈出院,术后无并发症。结论腹腔镜用于诊治腹部创伤安全、准确、并发症少,尤其适用于对早期难以确诊的腹部创伤的治疗。

腹部创伤;腹腔镜;手术;诊断

随着外科诊疗技术和检查手段的发展大大提高了腹部创伤的早期诊断水平,但腹部创伤延迟诊断及误诊率仍高达5%～25%,导致治疗效果降低,增加死亡率。另一方面如果为了减少延误诊断而盲目进行剖腹探查,又会因阴性探查而增加患者的痛苦。腹腔镜创伤小,探查视野清晰,尤其适用于对高度怀疑腹部脏器损伤而又不能确诊的患者的诊断及治疗。本院2006年2月至2009年12月对25例腹部创伤患者采用腹腔镜检查及治疗,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组25例中男17例,女 8例,年龄12～73岁,平均45.6岁。闭合性腹部损伤18例,开放性腹部损伤7例;交通事故伤6例,坠落伤 9例,刀刺伤 5例,钝器伤 5例。受伤至入院时间1～27 h,平均4.6 h。入院时18例有明显的腹膜刺激征,13例超声检查示腹腔积液,20例腹穿阳性,8例腹透见膈下游离气体,有失血性休克表现5例。

1.2 诊治方法 患者采取全麻或连续硬膜外麻醉,取仰卧位,开放性腹部损伤者先关闭腹壁裂伤。制造人工气腹后在脐部放入腹腔镜对腹腔进行全面探查,首先患者被置于头高足低位,检查上腹部,确定有无膈肌、肝、脾、胃、十二指肠损伤,然后取垂头仰卧位,以显露盆腔。如发现有腹腔积血、肠内容物或脏器损伤,可选择适当的部位,直视下安置1～ 2根套针,插入腹腔镜器械以帮助显露创伤情况,彻底冲洗腹腔,确定脏器损伤的具体情况。先行探查以明确诊断,根据损伤部位采用相应的手术治疗,无法用腹腔镜进行探查和处理者则中转开腹手术。

2 结 果

25例全部采用腹腔镜探查,发现腹腔多脏器伤7例,单脏器伤18例。其中肝破裂7例,合并胃前壁挫伤 1例;脾破裂 4例;小肠破裂8例,伴胃盆骨折腹后血肿3例;结肠破裂2例,伴腹膜后血肿1例;肠系膜血管破裂伴腹腹后血肿2例;大网膜血管破裂出血2例,合并腹膜后血肿6例。5例肝破裂者缝合修补加填大网膜止血,其中1例胃前壁挫伤者因损伤程度不重未予处理,2例肝破裂者因损伤严重中转开腹手术。2例边缘型脾破裂者行缝合修补术,2例脾破裂者损伤接近脾门伴活动性出血者行脾切除术。8例小肠破裂者中5例直接缝合修补,3例较严重的小肠广泛损伤加腹壁小切口者将损伤肠管提出切口外行部分肠切除吻合术。1例升结肠破裂者行破口修补术,1例降结肠损伤者行肠修补加肠外置术。2例肠系膜血管破裂出血及2例大网膜血管破裂者均行缝扎止血。6例腹膜后血肿者未作处理。术后无并发症,均治愈出院。

3 讨 论

3.1 合理掌握腹腔镜手术探查的适应证 无论是腹部闭合性损伤还是腹部穿通性损伤,早期诊断是否存在实质性脏器破裂出血或空腔脏器破损,以及判断脏器损伤程度及是否需要手术治疗是决定治疗措施的关键,而要作出准确的判断并不容易。传统的诊断方法可以对大多数患者作出诊断并进行治疗,但仍有部分患者因为确诊时间过长而加重病情甚至导致死亡,而有的患者又接受了不必要的开腹手术而增加手术创伤[1]。腹腔镜技术不仅能对腹部外伤的患者提供早期诊断、早期治疗依据和避免不必要的剖腹探查术,还能通过腹腔镜完成一些腹腔脏器的修补、切除、止血、肠吻合及造瘘等手术[2-3],或根据腹腔镜探查所见选择一个较小的切口完成手术,避免盲目大切口探查。较轻微的肝脏、脾脏破裂伤或肠系膜小血管破裂出血等,因出血量少,可经保守治疗而愈,避免不必要的剖腹探查增加创伤。腹腔镜诊断腹部外伤具有安全、准确、并发症少、死亡率低的优势。

根据作者的经验,提出以下手术适应证:(1)腹部闭合性损伤或腹部刀刺伤怀疑腹部脏器伤;(2)伤后患者存在意识障碍或截瘫,体征查不出但高度怀疑腹部脏器伤;(3)腹部外伤后不能用其他原因解释的低血压;(4)怀疑有腹内脏器损伤特别是空腔脏器损伤,但常规检查方法不能确诊者。对以下情况应列为禁忌证:(1)腹部创伤后迅速出现失血性休克,腹腔镜探查及诊断困难,应首选剖腹探查术,以免延误手术时机;(2)严重的心肺功能障碍;(3)无法耐受气腹的患者;(4)有腹部手术史,腹腔粘连较重的患者[4]。

3.2 腹腔镜手术方法的选择 探查应全面检查整个腹腔,明确血腹程度、血块所在部位、有无活动性出血、消化道内容物外溢等情况。血凝块所在部位多为损伤部位,吸净血凝块即可明确损伤情况。探查肠管时应用2把肠钳钳夹肠壁交替前进,仔细检查以防漏诊,对肠系膜缘的血肿应打开系膜探查。对Ⅱ度以下的肝、脾破裂,肠系膜及大网膜的血管破裂出血可采用电凝、缝合或钛夹止血。消化道小穿孔可在镜下缝合修补,严重损伤可增加小切口提出腹腔外做部分肠切除吻合。上腹部的腹膜后血肿应观察发展情况,如较稳定可不打开血肿探查。下腹部的腹膜后血肿多为骨盆骨折引起,不需特殊处理,放置引流管即可。左下胸刺伤易合并左侧膈肌损伤,腹腔镜可明确诊断并同时进行修补。

探查时若发现以下情况应及时中转为开腹手术:(1)Ⅱ度以上的肝、脾破裂;(2)结肠损伤;(3)较严重的胰腺及十二指肠损伤;(4)上腹部搏动性出血需打开血肿探查者。

3.3 腹腔镜手术应注意的问题 对于胸腹联合伤者如怀疑有膈肌损伤时,一定要先探查胸腔,发现膈肌损伤者,行膈肌修补并放置闭式引流。即使未发现明显膈肌损伤者,也应放置闭式引流,以防行腹腔探查时,CO2气体进入胸腔引起张力性气胸[5-6]。但合并有颅脑损伤、颅内高压者不宜用腹腔镜探查腹腔,因腹内充气可使颅内压增高 。腹腔镜探查具有一定的局限性,仅能看到脏器表面及比较游离的部分。对隐蔽部位如十二指肠、直肠、肾、输尿管、膀胱等部位损伤,全面探查较困难,应行剖腹探查术,避免遗漏损伤器官造成不良后果。虽然剖腹探查术简单,但也有一定的并发症,尤其对于多发性损伤、高龄及有合并症的高危患者,应做好围手术期处理,防止及减少并发症的发生。

[1] Mallat AF,Mancini M L,Daley BJ,et al.The role of laparoscopy in trauma:a ten-year review of diagnosis and therapeutics[J].Am Surg,2008,74(12):1166.

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[3] 王家辉,曾新中,李晓毅,等.电视腹腔镜在胸腹部创伤中的应用[J].中华创伤杂志,2006,22(4):300.

[4] 李勇,张连阳,赵松.肝肺撞击伤伴失血后CO2气腹对兔动脉血气影响的实验研究[J].中华普通外科杂志2007,22(9):943.

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R656.04;R616.6

B

1671-8348(2010)09-1083-02

2009-11-25)

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