韩玉卓,李英才,谭 浩,张连阳

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心,重庆 400042)

严重创伤后坏疽性胆囊炎2例

韩玉卓,李英才,谭 浩,张连阳△

(第三军医大学大坪医院野战外科研究所全军战创伤中心,重庆 400042)

目的探讨严重创伤后并发胆囊坏疽的临床诊治方法。方法回顾性分析2例严重多发伤后坏疽性胆囊炎的临床资料,并结合文献分析创伤后并发胆囊坏疽的相关危险因素和临床诊治方法。结果2例均为严重多发伤,分别为伤后6 d因肠瘘和29 d因腹腔内脓肿行剖腹探查术发现,均行胆囊切除术,术后恢复顺利。结论非结石性胆囊坏疽可发生于严重多发伤后,可能与腹部创伤、失血性休克、肠外营养、严重腹腔感染和镇痛药物应用等导致的胆囊缺血、胆汁淤积等有关,受多发伤等因素影响诊断难度大,胆囊切除术是首选治疗方案。

创伤;坏疽性胆囊炎;诊治

△通讯作者,E-mail:hpzhangly@163.com。

严重创伤后非结石性坏疽性胆囊炎发病率约为10%[1],若未及时发现,常导致胆囊坏疽、穿孔、局限性或弥漫性腹膜炎、脓毒性休克等,死亡率可达7%。本科近年来救治2例坏疽性胆囊炎患者,现结合文献报道如下。

1 临床资料

2例患者均为男性,分别为42岁和53岁,均为交通事故伤。病例1:于入院前5 d在高速公路上驾卡车与前方公共汽车追尾受伤,当即感腹痛、腹胀,5 h后在当地医院行剖腹探查、脾破裂修补、乙状结肠断裂近端造口、小肠浆肌层撕裂修补术等,因持续高热、腹痛、腹胀于术后5 d转入本院。入院查体:体温38.6 ℃,脉搏 108次/分,呼吸 23次/分,血压112/73 mm Hg,痛苦面容,腹部“┏”型切口红肿、全层裂开,有黄色肠液流出,左乙状结肠下腹造口处发黑,全腹压痛、反跳痛、肌紧张。诊断:(1)小肠破裂;(2)乙状结肠坏死;(3)切口感染、裂开。急诊行剖腹探查术见腹部切口腹直肌部分坏死,腹腔600 mL黄色积脓,空肠2 cm裂口,长约10 cm乙状结肠造口端坏死,脾周见200 mL红褐色脓液,胆囊肿大、呈黑色,并有胆汁样液体渗出。行空肠修补外置、胆囊切除、乙状结肠切除、横结肠造口、腹腔冲洗引流、腹部切口负压封闭引流术等。病例2:于入院前3 d驾车侧翻受伤昏迷,被他人送往当地医院行剖腹探查,肝破裂清创切除、引流术等,术后次日发现双侧胸腔积血给予双侧胸腔闭式引流术,当天引流出1 600 mL血液,于术后3 d转入本院。入院查体:体温36.5℃,脉搏88次/分,血压121/85 mm Hg,予呼吸机辅助呼吸。患者腹部膨隆,右上腹切口压痛。入院9 h后因腹部膨隆加重,腹腔穿刺有不凝血,膀胱压力为29 cm H2O,64排CT检查提示肝内血肿,给予肝动脉栓塞、腹腔置管引流,26 d后行膈下脓肿引流术见右膈面下约1 500 mL脓液,大量坏死肝组织,胆囊呈黑色,有胆泥样黏稠样液体流出,行胆囊切除、坏死肝组织清除、膈下脓肿引流术等。

2 结 果

病例1术后经外置空肠还纳、腹部切口植皮等多次手术后于伤后60 d治愈出院。病例2术后逐渐恢复,其间发生肾功能衰竭经透析18 d后痊愈,于伤后89 d治愈出院。

3 讨 论

创伤后坏疽性胆囊炎是严重创伤、大面积烧伤或大手术后等引起的急性非结石性胆囊炎,不包括直接的胆囊损伤,多见于青壮年男性,伤前可以无胆囊疾病史,可以在外伤后3～36 d发病[1]。基本病理改变包括动力性胆囊梗阻、肿大,胆囊壁血流灌注不足,缺血坏死、坏疽、穿孔等[2]。其确切机制目前尚不完全明确,包括:(1)胆囊缺血[3-5]。严重创伤性失血性休克后为维持心、脑等生命器官,机体血液重新分布,导致包括胆囊在内的腹腔脏器血管收缩、灌注不足,本组2例均有失血性休克病史;呼吸末正压通气可引起高胆红素血症,也使肝门动脉血流减小[6],本组2例均有长期机械通气史;病例2肝动脉栓塞、腹腔压力升高也可能影响胆囊血供;另外如果因肝损伤需行肝固有动脉结扎也可导致胆囊缺血[7]。(2)胆汁淤积导致胆囊炎。由于严重创伤需行肠外营养,胃肠道缺乏食物刺激,胆囊收缩素分泌减少引起动力性胆囊梗阻,从而导致胆汁淤滞[8];严重创伤后常应用麻醉、镇痛、镇静类药物,如吗啡等,通过抑制胆囊壁内神经节和神经肌内接头处兴奋性神经传递,引起Oddi括约肌麻痹,导致胆汁淤滞[9]。其他机制还包括肠外营养、严重感染、反复大量输血等导致肠屏障功能损害引起内毒素血症,或激活HagemanⅫ因子依赖途径引起胆囊壁的急性炎症反应[10-13];创伤后1周机体的免疫系统从高反应状态过度到明显的抑制状态等[1]。严重头部损伤后引起植物神经功能紊乱,胆囊壁缺血、坏死,胆囊继发感染[14-15];迷走神经肝支损伤、胃空肠吻合食物转流致胆囊收缩素分泌失调[16]。

创伤后坏疽性胆囊炎临床进展快,病死率高,但早期诊断受多种因素干扰难度较大:(1)缺乏整体观念。由于胆囊坏疽发生于严重创伤后,一般收治在其他专科,如骨科、神经外科等,专科医师常忽视非特异、不明显的胆囊炎临床表现。(2)影像学检查误导。影像学尤其是多层螺旋CT检查是创伤患者伤情精确评估的基础,诊断急性胆囊炎的特异性为89.3%[17],是病史询问、体格检查及其他检查措施无法替代的,但也常常导致医师对其的过度依赖;另外超声检查等未发现结石也常遗漏胆囊炎。本组2例经CT检查见肝坏死、胆囊区有液体积聚;病例1 B超检查也仅见胆囊区液体积聚,均未发现胆囊坏疽征象,患者虽然有腹痛、发热、血象白细胞升高等,但与腹部损伤或手术后因素导致的体征无特异性。作者认为,严重多发伤患者应特别重视动态B超检查[18],对于胆囊积液、胆囊壁增厚大于或等于4.0 mm、胆囊壁内有气体或胆囊周围积液者,应考虑胆囊炎,如果有关征象进行性加重,尤其是胆囊壁积气、胆囊壁或胆囊周围脓肿是坏疽性胆囊炎的特有征象,其特异性分别为100%和96.6%[17]。

一旦确诊胆囊坏疽,应及时手术治疗,避免穿孔导致严重后果。手术应遵循简单、迅速、安全、有效的原则,具体方式首选胆囊切除术,本组2例患者均经胆囊切除术治愈。有腹部损伤已行手术者应果断行剖腹手术;腹部无损伤及手术史者可考虑进行腹腔镜探查术。对于手术风险极大、无法耐受手术的患者或肝胆三角解剖不清者,可在超声或CT引导下行经皮胆囊造瘘术,或通过内镜行胆管引流术[3],或行胆囊大部切除或胆囊造瘘术。有学者推荐在严重肝损伤、失血性休克患者术中行肝动脉结扎时可预防性切除胆囊。

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B

1671-8348(2010)09-1084-02

2009-11-25)

◦综 述◦