郑加豪（浙江乐清市中医院，乐清市 325600）

近年来，随着医药科技的发展，外科手术及用药情况发生了较大变化。特别是高难度、复杂、大型手术的开展，加上接受手术者中高龄与免疫力低下者较多以及新的高效能麻醉药与麻醉辅助药、术后镇痛泵（PCA）应用以及新型广谱抗菌药物的预防性应用等，使得外科手术与术后用药出现了一些必须引起重视的问题[1，2]。为了解外科手术的用药特点，笔者调查了我院2009年291例外科手术患者的病例资料，就其手术当日（12 h内）的用药情况、PCA应用及用药安全性问题进行分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院2009年骨科、普外科手术患者291例，男性194例，女性97例；年龄8～88岁，平均（45.40±18.20）岁。其中，8～17岁10例，18～59岁181例，60～69岁41例，70～88岁59例。

1.2 方法

对所有患者实施手术当日7∶30～19∶30间术前、术中及术后麻醉用药、PCA应用、其他用药与专科用药特点及用药安全性问题进行调查、分析。专科手术患者用药比较采用U检验。

2 结果

2.1 手术名称统计

手术名称统计见表1。

2.2 手术麻醉方式与用药情况统计

表1 手术名称统计Tab 1 Name of surgeries

291例患者采用了3种麻醉给药方式:全身麻醉166例（57.04%）、硬膜外麻醉80例（27.49%）、局部麻醉45例（15.46%）。共应用麻醉药（含麻醉辅助用药）11个品种，累计713频次（每例患者每品种按日1频次计，下同），人均麻醉用药2.45频次。其中，全身麻醉用药品种有异氟烷、丙泊酚、咪达唑仑、阿曲库铵、维库溴铵、氟哌利多、氯化琥珀胆碱、硫喷妥钠；硬膜外麻醉用药品种有利多卡因、布比卡因、丁卡因；局部麻醉用药品种有利多卡因、丁卡因。

2.3 PCA应用方式与用药情况统计

291例患者中，采用PCA术后镇痛者205例，占70.45%。PCA用药7个品种，累计428频次，人均用药2.09频次，给药时间是在手术即将结束前启动PCA给药设置。静脉用PCA涉及用药品种有芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、咪达唑仑；硬膜外用PCA涉及用药品种有布比卡因、芬太尼、咪达唑仑；必要时，少数患者在PCA中还应用了氯胺酮或吗啡。PCA用药情况统计见表2。

2.4 其它药物应用情况统计

291例患者除麻醉及PCA用药外，术前、术中及术后12 h内还应用了其它药物，共72个品种，计1 486频次。其中，抗菌药物22种，457频次（30.75%），用量列前3位的是奥硝唑、头孢呋辛、头孢地嗪；镇痛镇静药8种，656频次（44.15%），用量列前3位的是哌替啶、异丙嗪、东莨菪碱；其它药物42种，373频次（25.10%），用量列前3位的是地塞米松、氨甲环酸、酚磺乙胺。其它药物应用情况统计见表3。

表2 PCA用药情况统计Tab 2 Information of drugs used for PCA

表3 其它药物应用情况统计Tab 3 Application of other drugs

2.5 专科手术病例用药情况

291例患者共应用药物90个品种，2 627频次，分别为麻醉用药713频次，PCA用药428频次，其它用药1 486频次，人均用药9.03频次。骨科与外科手术患者用药情况比较见表4。

表4 骨科与外科手术患者用药情况比较Tab 4 Comparison of drug use in orthopedic and surgical patients

3 分析与讨论

3.1 外科手术及用药特点

近年来，在外科手术方面发生了许多新变化，突出地表现在以下方面:一是手术难度与复杂性增加，如人工关节和合成材料的内固定和植入等；二是接受手术的患者本身条件方面，如此次我院所调查患者中近1/3为老年人，≥60岁以上者有60例（其中70岁以上者59例），使得手术过程及术后处理并发症难度加大；三是在短时间内麻醉药、镇痛镇静药及抗菌药物等多种药物的应用，如此次我院所调查患者手术日均用药9.03频次，这除了预期的协同增效有助于手术顺利施行外，药品不良反应的发生率也随之上升。由此提示，在临床中应高度关注和认真处理好上述新变化。

3.2 术后PCA应用需引起足够重视

与国外相比，PCA应用在国内是近些年的事，其相关技术研究与应用实践均有待进一步完善和提高[3]。PCA给药是在手术即将结束时启动给药设置（术后72 h内），所用药物主要是阿片类芬太尼与吗啡、麻醉药如氯氨酮与布比卡因以及苯二氮类药如咪达唑仑等。由于上述药物的药理活性与不良反应等，对其用药本身就有严格要求；另外，PCA用药与手术用药对患者的影响亦需严格观测。PCA用药是在患者回房后72 h内，虽有麻醉师每日定期到病房进行监护，但术后患者病情多变，一旦离开了手术室、ICU等设备条件与专业技术，发生意外后极易延误有效的救治时间，由此可能造成严重后果。所以，术后PCA应用的潜在不安全因素需引起足够重视。

3.3 专科手术用药比较

不同专科手术当日的用药从麻醉用药及专科用药方面进行比较，差异有统计学意义（P＜0.01），提示普外科手术人均用药频次及抗菌用药频次均多于骨科手术。

3.4 外科手术用药的安全性

在外科手术中，所用药物大多具有呼吸系统与中枢神经系统抑制以及神经肌肉阻滞作用，除了可获得协同增效、拮抗某些毒副作用外，不可避免的是药物本身及其相互作用带来的不良反应。由此次我院所调查的情况来看，291例手术患者无一例外地在手术当日应用了抗菌药物，特别是克林霉素。这是由于克林霉素在骨组织中的浓度较高，骨科医师较为偏好，但其具有神经肌肉阻滞作用，与麻醉药、肌松药、镇痛镇静药以及其它神经系统抑制药、某些抗菌药等联合或序贯应用，会因累加或协同作用而出现肌肉松弛加重、呼吸抑制或麻痹、心功能抑制，严重者导致呼吸与心跳骤停等严重情况发生，必须引起重视。

此次调查表明，对外科手术用药问题应予以高度重视与关注，特别是对手术患者用药实施方式中:专科（麻醉前给药）-手术室（麻醉药及术中用药）-专科或经ICU处置后（镇痛、镇静、抗感染或针对性用药）。也就是说，一般12 h内同一手术患者的用药是由多人分段实施，缺乏紧密连贯的用药监护。因此，对外科手术用药的合理使用与手术序贯用药的安全性问题，医务人员应予以高度警惕和重视，医院药师也应加强其用药监护。

[1]徐荣祥.当代外科新进展[M].第1版.北京:中国医药科技出版社，1999:9.

[2]柳 娟，岳 云.如何在提高PCA镇痛效应的同时减少其副作用[J].国外医学-麻醉学与复苏分册，1999，20（2）:89.

[3]刘俊杰，赵 俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社，1997:1 444.