杨吉武,朱新运,邹柳华,何小华,刘世国,秦 勇,王 曦

(1.中国人民解放军第 458医院麻醉科,广东 广州 510600;2.中山大学肿瘤医院乳腺外科,广东 广州 510060)

我院乳腺外科于 2008年成立,已行乳腺癌改良根治术 300余例,该术式保留胸大肌和胸小肌,手术创伤较以往减少。病人均采用气管插管全身麻醉,取得较满意的效果。现将两种不同全麻方法的临床观察报道如下:

1 对象与方法

1.1 对象 乳腺癌改良根治手术患者 60例,均为女性,年龄 32-65岁,体重 39-76 kg。 ASA I-II级,术前无其他器质性疾病,以随机的方法分组。设定静脉复合吸入全麻为静吸组(IV组 =30),硬膜外复合吸入全麻为硬吸组(IE组 =30)。

1.2 麻醉方法 术前 30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g,阿托品 0.5 mg。两组病人均先开放静脉,监测血压(NIBP)、心电图(ECG)、呼吸(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2),面罩吸氧 3 min。麻醉诱导:咪唑安定 0.03-0.05 mg/kg、异丙酚 1-1.5 mg/kg、舒芬太尼 0.4-0.5μg/kg、维库溴胺 0.8-1.0 mg/kg。气管插管后接麻醉机控制呼吸,氧流量 1-1.5 L/min、潮气量 (VT)8-10 ml/kg、RR 10-12次 /min。术中持续静脉输注乳酸林格氏液或明胶代血浆等。

静吸全麻组:术中吸入七氟醚 2.0%-3.5%,按需调节吸入浓度。同时微量泵注射瑞芬太尼 0.05-0.15μg◦kg-1◦ min-1,术中酌情调整剂量,术毕停止泵注。

硬吸全麻组:选择 T4-5椎间隙行硬膜外穿刺,向头测置管 3-4 cm,以 1%利多卡因 5 ml为实验剂量,确定为硬膜外阻滞后,再行气管插管全麻,吸入七氟醚。术中酌情每 30 min经硬膜外给药5-6 ml。各组均在手术结束前 10 min停止吸入七氟醚。

1.3 观察指标 观察患者麻醉前、术中平均动脉压(MAP)、Sp O2、HR,记录患者苏醒时间、拔管时间,观察有无苏醒期躁动。随访有无术中知晓情况等。

1.4 统计学处理 用 SPSS10.0软件处理,计量资料以(x±s)表示,组内方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者年龄、身高、体重差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

各组病人 MAP、HR、SpO2变化见表 1。两组病人术前、术中 MAP、HR、SpO2无明显变化 (P＞0.05)。两组病人在麻醉效果、术毕苏醒时间、拔管时间差异无统计学意义。术毕苏醒期,两组患者苏醒均较平稳,血流动力学稳定,无明显体动及不耐受导管现象,且静吸组耐受气管导管,拔管平稳,苏醒质量好,见表 2。

表1 两组患者术前、术中 MAP、HR、SpO2变化比较(n=30,x±s)

表2 两组患者术后恢复情况比较(n=30)

3 讨 论

乳腺癌改良根治手术只在胸壁体表进行,对肌肉松弛要求不高,只要镇痛良好,又无不良记忆,可以在保留病人自主呼吸的情况下完成手术。目前基层医院多采用单纯硬膜外腔阻滞,此方法对穿刺技术有一定要求,麻醉阻滞平面高,可影响呼吸循环功能,术中血流动力学变化较大,且患者均有不同程度的术中知晓,易造成精神创伤[1]。而全凭静脉麻醉,因用药方便、操作简易、保留自主呼吸、麻醉效果较满意,也曾被一些医院采用,但麻醉深浅不易掌握,血流动力学不稳定,术中易引起呼吸抑制、舌后坠等,增加麻醉风险。而且静脉麻醉药多数具有不同程度的副作用,如苏醒期嗜睡、躁动、谵妄、恶心呕吐等[2]。

气管插管吸入七氟醚全麻,具有可控性强、术中循环呼吸系统稳定、氧供充足、术后苏醒较快、患者感觉舒适、无不良记忆等特点,已被广泛应用于临床。但吸入麻醉药代谢较快,体内无蓄积,患者苏醒后很快感觉伤口疼痛。部分患者会因不能耐受气管导管、疼痛等引发苏醒期呛咳及短暂体动。

为减少类似并发症的发生,使患者围手术期更舒适,复合全麻已广泛应用于临床麻醉工作中。

如复合硬膜外腔阻滞,只须选择恰当浓度局麻药,可避免影响循环,通过对传入神经系统的阻滞,减轻对内环境的干扰,发挥其良好的镇痛作用,减少术中吸入麻醉药用量,保持术后伤口的无痛,有利于安静苏醒和拔管平稳[3]。我们选择瑞芬太尼微泵持续静脉注射,瑞芬太尼是合成阿片类药,起效快、消除快,便于调节,很少出现术后恢复延迟,是第一个超短效阿片类药,不论输注时间长短,其停药后苏醒快、苏醒质量高,可减少吸入麻醉药量[4-5]。

两组病人分别在硬膜外复合吸入全麻、静脉复合吸入全麻下完成手术。这两种复合全麻方法操作可控性强,患者可以在手术结束数分钟内苏醒,并早期拔管。两组均未出现麻醉手术后苏醒延长、嗜睡等并发症。硬吸组和静吸组苏醒较平稳,拔管经过顺利,患者无明显不适感。因硬吸组需要在高位硬膜外穿刺,有一定风险,需要过硬的穿刺技术,而静吸组操作相对简便,麻醉相关并发症较少,且患者更能耐受气管插管,手术中管理相对简单[6]。因此我们认为,乳腺癌改良根治术采用气管插管复合全麻,以吸入七氟醚复合静脉微泵注射瑞芬太尼的方法,患者更安全、舒适,麻醉者操作管理更简便,值得推广使用。

[1] 陈留英,沈 骥.不同麻醉方法用于乳腺癌根治术临床观察[J].中国癌症杂志,2000,10(5)∶416-418.

[2] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].人民卫生出版社,1997∶517-518.

[3] 黄绍农,增邦雄.临床麻醉新理论和新技术[M].长沙:湖南科技出版社,2003∶166-167.

[4] 邵 兵,赖朝蓬.雷米芬太尼临床药理学及临床应用研究进展[J].现代诊断与治疗,2003,14(3)∶173.

[5] 耿志宇,许 幸.雷米芬太尼麻醉中应注意的若干问题[J].临床麻醉学杂志,2006,11(22)∶883-884.

[6] 黄宇光,罗爱伦.麻醉学[M].北京:中国协和医科大学出版社,2000∶62-67.