郑重建,王海川,潘富文,闫兆东,梁明章

(海南省中医院,海南 海口 570203)

现有的研究成果表明创伤或术后肢体肿胀具有一定的易干预性,目前临床上大多采用外敷、理疗、静滴 20%甘露醇或七叶皂甙钠脱水疗法治疗。由于甘露醇有明显的高渗脱水、维持细胞容积、改善微循环血容量、降低组织压、减少红细胞积压或凝聚、降低血液黏稠度的作用,临床上习惯使用甘露醇来消肿,且收到一定的临床效果,但仍存在费用昂贵、消肿时间较长、患者难以接受等问题。我科 2008年 12月至2009年 6月收集 70例创伤或术后引起的 2级及 2级以上肢体肿胀患者,采用口服加味小承气汤治疗 35例,并与采用静滴 20%甘露醇的患者进行比较,观察其对创伤早期肿胀的疗效,现报道如下:

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照顾玉东等[1]确定的肿胀程度分级标准,1级:轻微肿胀;2级:有明显肿胀,皮纹尚存在;3级:有明显肿胀,皮纹消失;4级:极度肿胀,皮肤上出现张力性水泡。

1.2 纳入标准 创伤或术后引起的肢体肿胀患者,且 2级以上肿胀,年龄 18岁以上,病人自愿参加并签署知情同意书,病人对药物研究意义应有正确的认识,对研究人员的观察和评价应有良好的顺从性。

1.3 排除标准 骨筋膜室综合征者;严重肝肾功能不全者;精神疾病者;对本治疗依从性差者。

1.4 一般资料 70例观察病例均为本院住院患者,将其随机分为两组,治疗组 35例,男 20例,女 15例,年龄 18-70岁,平均 41.4岁;对照组 35例,男 22例,女 13例,年龄 18-68岁,平均 42.5岁。两组患者在性别、年龄、病情、病程等方面比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。创伤后骨折引起肢体肿胀 54例(其中术后 8例),软组织挫伤 16例;下肢 45例,上肢 25例;男性 42例,女性 28例。其中 2级肿胀 28例,3级肿胀 30例,4级肿胀 12例。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组患者采用静滴 20%甘露醇 250 ml,每日 1次;治疗组在对照组治疗的基础上加服小承气汤加味(大黄酒制 10 g,厚朴10 g,枳壳 10 g,当归 15 g,丹皮 10 g,桃仁 10 g,红花 10 g,木通 10 g,生薏仁 3g,路路通 15 g,王不留行 10 g,泽兰 10g,元胡 15 g),1剂/d,水煎分两次服用。两组均以 6 d为 1个疗程。

2.2 观察指标 观察两组患者治疗前后患肢改善情况。(1)患肢周径治疗前后对比;(2)消肿所需天数对比;(3)用药安全性观察,治疗前后予以检查三大常规及肝肾功能、心电图;(4)做好不良反应的详细记录。

2.3 疗效判断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》,以肿胀消除程度及天数为指标进行疗效评定。显效:患肢治疗前后周径差值对比大于 0.9 cm,消肿天数小于 3 d;有效:患肢治疗前后周径差值对比大于 0.4小于 0.9 cm,消肿天数大于 3 d小于 6 d;无效:患肢治疗前后周径差值对比小于 0.4 cm,消肿天数大于 6 d。

2.4 统计学方法 将全部数据输入计算机,采用SAS6.12统计分析软件进行计算。

3 结 果

两组患者治疗前后疗效对比:治疗组显效 12例,有效 20例,无效 3例,总有效率为 90.1%;对照组显效 6例,有效 12例,无效 17例,总有效率为 51.4%,两组疗效比较治疗组优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组患者患肢消肿时间对比:治疗组患者第 2天开始消肿,第3天有 45.7%的患肢消肿,第 6天有 90.1%的患肢消肿。对照组患者第 3天开始消肿(占 14.3%),至第 6天有 51.4%的患肢消肿,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。详见表 1和表 2。

表1 两组患者肢体肿胀周径治疗前后变化比较(例)

表2 两组患者消肿天数记录情况(例)

4 讨 论

创伤或术后肢体肿胀是骨科常见的病症,西医认为:多因组织损伤、血管破裂出血或组织缺血、毛细血管通透性增加以及炎症反应等原因致血肿形成或伤肢淋巴回流障碍所致。其影响组织的愈合和患肢功能的恢复,严重者出现循环障碍甚至发生骨筋膜室综合征,处理不当可导致患肢功能丧失。因此创伤或术后所引起的肿胀应引起人们的高度重视。现有的研究成果表明创伤或术后肢体肿胀具有一定的易干预性,目前临床上大多采用外敷、理疗等方法来治疗,有的还采用静滴 20%甘露醇或七叶皂甙钠脱水疗法来治疗,均收到一定的临床效果[2-4]。由于甘露醇有明显的高渗脱水、维持细胞容积、改善微循环血容量、降低组织压、减少红细胞积压或凝聚、降低血液黏稠度的作用,临床上习惯使用甘露醇来消肿[5]。虽然有的专家认为,由于甘露醇在体内不能被吸收,90%以上从肾脏排泄,导致肾小管细胞肿胀及空泡样变,并对肾血管有收缩作用,使肾小球滤过率低等原因导致肾脏损伤,但发生率较低[6],因此,我们选择 20%甘露醇作为对照组用药。

近些年来,中医中药治疗本病症的临床报道逐渐增加,其成本低廉、疗效确切、服用方便、无毒副作用的优点越来越受人们的关注。中医《素问◦阴阳应象大论》认为:“气伤痛,形伤肿”,《普济方◦折伤门 》:“若因伤折,内动经络,血运之道不得宣通,淤积则为痛为肿,治宜除去恶瘀,使气血流通,则可以伤完也”。因此,中医认为:肿胀的病机乃气滞血瘀所造成的,治疗时应注重调理气血,但临床上纯用活血行气之法效果常不理想,皆因临床上患者体质差异、创伤程度及病程长短等诸多因素影响需辨证论治,有的临床工作者对创伤性或术后肢体肿胀从补气、健脾、温阳或从湿论治均取得一定效果[7-10]。我们根据唐容川的《血证论》云:”瘀血去路,不外二便”,治疗中注重引导瘀血从便溺而解。据此以活血祛瘀、通便利尿法,拟加味小承气汤方药治疗。此方法适用于早期创伤或术后肢体肿胀患者。方中大黄、厚朴、枳实共同组成小承气汤,为缓和其泻下功能,增强活血化瘀功效,故将大黄酒制后使用,这样处理既增强了它活血祛瘀的功能,又能保留通腑功效,大黄为方中君药;厚朴、枳实化湿、行气、通腑;桃仁既活血又通便;木通、生薏仁、路路通归肾经,利水渗湿,共同祛风通络、利水通经,共同组成臣药;当归、丹皮、红花、泽兰、元胡、王不留行归肝经,行活血祛瘀、止痛功效,共同组成佐药。“肝主藏血”、“肾主排泄”,以上中药多归肝、肾经,共同引导体内瘀血从便溺排出,从而达到消除肢体肿胀的目的。在临床观察过程中治疗组与对照组相比,不管是肢体肿胀程度即肢体肿胀周径治疗前后的变化,还是消肿天数长短的变化,治疗组均明显优于对照组(P＜0.05),该法简便易行、价廉、效果好,值得临床推广应用。

我们在临床观察过程中发现很多患者在服药过程中反映较多的是中药汤药味苦,口感较差,但未发现患者有其他不良反应,表明该汤药是安全的。今后如在此基础上,通过多中心、随机双盲的研究方法进行系统研究,开发出便于口服的剂型(如胶囊),将会产生较大的经济效益和社会效益。

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[3] 莫隆正.20%甘露醇静点对创伤后消肿止痛效果的观察[J].伤残医学杂志,1996,4(1)∶41-42

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[5] 卫小春,张志强,韩来春.甘露醇对肢体缺血再灌注损伤的保护作用[J].中华骨科杂志,1995,15(6)∶370-372.

[6] 王季青,李 坚,王英梅.甘露醇致急性肾功能衰竭[J].中国急救医学,1996,16(3)∶35-36.

[7] 张金钟,李 伟.补中益气丸,金匮肾气丸合灸贴法治疗四肢关节扭伤后肿胀不消 19例[J].中国民间疗法,1997,5(1)∶28.

[8] 王 希,胡珍姣.健脾化湿方治疗四肢创伤性肿胀的疗效观察[J].数理医药学杂志,2000,13(3)∶225.

[9] 段玉堂,白瑞琴.当归四逆汤加味治疗骨伤后期肢端肿胀[J].中医正骨,1996,8(2)∶1 239-1 241.

[10]张玉盘,张传一.从湿论治骨折后肢体肿胀[J].甘肃中医,1996,9(5)∶21.