张 波，姜良铎，张冬梅，冯桂玲

（1.北京中医药大学东直门医院2007级博士生，北京 100029；2.北京中医药大学东直门医院，北京100700；3.北京中医药大学东直门医院中医内科学教育部重点实验室，北京 100700；4.山东省滨州医学院附属医院，滨州 256603）

《金匮要略》橘皮竹茹汤始载于张仲景《金匮要略·呕吐哕下利病脉证并治第十七》。原文为：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。因原文叙证不详，历代医家见仁见智，对本方的理法方治多有争议。

后世医家多以“胃虚有热，胃气上逆”概括本方治证病机。最早以“胃虚有热”概括其治证病机的首推明·张景岳，他在《景岳全书·古方八阵·和阵》中指出[1]：“橘皮竹茹汤，治吐利后胃虚膈热呃逆者。”清代医家汪昂、李文，近代名医王绵之、周凤梧亦赞同张氏之说。清·汪昂《医方集解》载[2]：“《金匮》橘皮竹茹汤，治哕逆（即呃逆。吐利后，胃虚膈热所致）。”清·李文曰[3]：“哕有属胃寒者，有属胃热者，此哕逆因胃中虚热，气逆所致。故用人参、甘草、大枣补虚；橘皮、生姜散逆；竹茹甘寒，疏逆气而清胃热，因以为君。”《王绵之方剂学讲稿》载《金匮要略》橘皮竹茹汤主治[4]：“胃虚有热，气逆不降。呕逆或干呕。”周凤梧《实用方剂学》载《金匮要略》橘皮竹茹汤[5]：“本方为清补降逆治疗胃虚有热呕呃之剂……本方所治是胃虚挟热，由于久病胃虚，气失和降，胃中虚热而气逆所致。”

对《金匮要略》橘皮竹茹汤治证之病机，后世医家亦有以寒热相搏立论者。清代医家魏荔彤、陈元犀，当代医家李克光、王廷富均持此论。清·魏荔彤《金匮要略方论本义》载[6]：“哕逆者，胃气虚寒固矣。亦有少挟虚热作哕者，将何以为治？仲景主之橘皮竹茹汤。橘皮、竹茹行气清胃，而毫不犯攻伐寒凉之忌，佐以补中益气温胃之品，而胃气足，胃阳生，浮热不必留意也……橘皮竹茹，为胃气既虚，复有痰热者立也。”清·陈元犀云[7]：“《金匮》以呃为哕，凡呃逆证，皆是寒热错乱，二气相搏使然。故方中用生姜、竹茹，一寒一热以祛之；人参、橘皮，一开一合以分之；甘草、大枣奠安中土，使中土有权，而哕逆自平矣。”李克光《金匮要略译释》载[8]：“本条所论呃逆，是虚寒多而郁热少的证型。故方药组成只兼用竹茹清热。重用姜枣甘草和橘皮配伍人参，实为理气温胃，补中益气为主之方。若真属于胃中有实热或湿热所致的呃逆，则非本方所宜。”王廷富《金匮要略指难》云[9]：“此条为寒热相搏的呃逆证治。所论哕逆，既指出呃逆之病证，又有致哕之机制，因为呃逆之主要机制，是膈气横逆。其导致膈气横逆的病理，以药测证，此为寒热二气搏击于膈间，虚中挟滞，郁热挟寒气动膈所致。此为寒热兼挟，滞中有虚之呃逆证，故用散寒理气补虚清热之法主治。”

后世医家另有以“脾胃虚寒，胃失和降”概括本方治证病机者。宋代医家陈无择、当代医家杜建忠、刘欢祖均持此论。陈无择《三因极一病证方论》载[10]：“橘皮竹茹汤治咳逆呕哕。胃中虚冷。每一哕至八九声相连。收气不回。至于惊人。”杜建忠论及《金匮要略》橘皮竹茹汤时指出[11]：“全方性能甘温辛开苦降,正适用于脾胃虚寒升降失常之哕逆，而不适用于胃虚有热之哕证。”刘欢祖云[12]：“《金匮要略》橘皮竹茹汤主治脾胃虚寒，胃失和降，呕吐、呃逆。方中人参、生姜、炙甘草、大枣，温补脾胃，生姜更有升清降浊，和胃降逆之功；橘皮理气和胃降逆；竹茹清降胃气，共奏降气和胃止呕止呃之效。”

以上医家对《金匮要略》橘皮竹茹汤方证认识虽有合理之处，确均失妥当。其实，通过对本方药物组成及方义分析，不难得出其治证之病机。是方由橘皮、竹茹、生姜、人参、炙甘草、大枣6味药组成。方中：“竹茹甘淡微寒，用量二升；橘皮辛苦温，用量二升；生姜辛微温，用量半斤；人参甘微苦微温，用量一两；炙甘草甘温，用量五两；大枣甘温，用量三十枚。”方中人参、炙甘草、大枣益气补中，奠安中土，以复脾胃升降之职；橘皮、生姜理气和胃降逆；竹茹性虽微寒，然配伍辛温之橘皮、生姜，甘温之人参、炙甘草、大枣，则其寒性去而降逆之用存，是方以竹茹助橘皮、生姜理气和胃降逆。诸药配伍，收和胃降逆，益气补中之功，可使气虚复，胃气降，则哕逆自平。以方测证，“脾胃气虚，胃气上逆，寒热不著”当为橘皮竹茹汤治证之的对病机。

清·《黄元御医书十一种·中·金匮悬解》载[13]：“哕逆者，中虚而胃逆之也。橘皮竹茹汤，参、甘、大枣，补中而培土，橘、姜、竹茹，降逆而止呕也。”清·徐忠可《金匮要略论注》云[14]：“此不兼呕言，是专胃虚而冲逆为哕矣。然非真元衰败之比，故以参、甘培胃中元气，而以橘皮、竹茹，一寒一温，下其上逆之气，亦由上焦阳气，不足以御之，乃呃逆不止，故以枣姜宣其上焦，使胸中之阳渐畅而下达，谓上焦固受气于中焦，而中焦亦禀承于上焦，上焦既宣，则中气自调也。”清·《医宗金鉴·订正仲景全书·金匮要略注》载[15]：“哕即干呕也。因其有哕哕之声，而无他物，故不曰干呕，而曰哕逆，属气上逆为病也。上逆之气，得出上窍，皆能作声，故肺虚气上逆，则作咳……胃虚气上逆，则作哕，气从咽出而有哕逆之声。若与物凝结，则为痞痛，故无声也，是知气病也明矣。然邪气所凑，正气必虚，故用橘皮、竹茹、生姜以清邪气，人参、甘草、大枣，以补正气，则上逆之气自可顺矣。”《冉雪峰医著全集·方药》[16]云：“本条橘皮竹茹汤治呕哕虚证……本方姜枣以和营卫，参草以扶卑监，四补药为复味，其要在桔皮之宣气机，竹茹之导脉络，故即二药以标方名。然虽以疏利为平导中气之逆，而实以补益为斡运中气之本，与上条橘皮汤，但事疏利者有别。”综观本方为健胃止吐，益气和中之剂。用于中虚之神经性胃病，消化不良呕吐有效。虽前贤早有明论，《金匮要略》橘皮竹茹汤治证病机要在“胃虚气逆”。然自明·张景岳以降，多数医家以“胃虚有热”解释本方治证病机，这反映了在中医药学研究史上，因因相袭的思维定势较为突出。

若仅以竹茹性微寒，有清热和胃降逆之功，而释《金匮要略》橘皮竹茹汤治证病机为胃虚有热，有失偏颇。其实，方中竹茹虽甘淡微寒，有清热之能，然与方中大队温药相伍，实则寒性去而降逆之用存。方中虽伍辛微温之生姜，然其功要在和胃降逆，即使与人参、甘草、大枣配伍，并无温中散寒之力。通过分析《金匮要略》橘皮竹茹汤方义及对其治证病机的探讨，结合吴谦、黄元御、徐忠可、冉雪峰、沈仲圭诸医家之论，本方治证病机当为“脾胃气虚，胃气上逆，寒热不著”。诸药配伍，寒温相济，补而不滞，药性平和，功在“和胃降逆，益气补中”。凡胃虚气逆，呕恶哕呃，寒热不明显，舌淡脉虚者，皆可酌情应用《金匮要略》橘皮竹茹汤治疗。若果系胃热重者，当酌加黄连以助清泄胃热。

[1]张介宾.景岳全书[M].上海：上海科学技术出版社，1961：1098-1098.

[2]汪讱庵.医方集解[M].上海：上海科学技术出版社，1991：98-98.

[3]吴 谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1979：623-623.

[4]王绵之.王绵之方剂学讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2006：356-356.

[5]周凤梧.实用方剂学[M].济南：山东科学技术出版社，2000：644-644.

[6]魏荔彤.金匮要略方论本义[M].北京：人民卫生出版社，1997：242-243.

[7]陈修园.金匮方歌括[M].福州：福建科学技术出版社，1987：118-119.

[8]李克光.金匮要略译释[M].上海：上海科学技术出版社，1993：557-558.

[9]王廷富.金匮要略指难[M].成都：四川科学技术出版社，1986：404-404.

[10]陈无择.三因极一病证方论[M].北京：人民卫生出版社，1983：156-156.

[11]杜建忠，董秋梅.《金医要略》辨疑四则[J].四川中医，1995，17（4）：14-15.

[12]刘欢祖.气机略论[J].新疆中医药，1996，12（1）：1-5.

[13]黄元御.黄元御医书十一种[M].北京：人民卫生出版社，1990：427-427.

[14]徐忠可.金匮要略论注[M].北京：人民卫生出版社，1993：271-271.

[15]吴 谦.医宗金鉴[M].北京：人民卫生出版社，1979：622-623.

[16]冉雪峰.冉雪峰医著全集·方药[M].北京：京华出版社，2004：822-822.