梁晚华 林乐泓

复杂性肛瘘是肛肠科一种疑难性疾病，通常是指管道繁多而复杂，主支管道纵横交错、弯曲通连，内口位置穿过外括约肌深层，病变范围大、复发率高、后遗症多、治疗难度高的肛管直肠瘘，在我国约占肛肠疾病的1.67%～3.6%，国外约占8%～25%[1]，不能自行愈合，必须手术治疗[2]，手术治疗方法多种多样。传统术式多行切开挂线法，具有手术操作简便，损伤相对较小，引流通畅；但同时亦具有创面较大，瘢痕多，合并症多的缺点。2006年3月以来，我们采用切缝挂线术治疗复杂性肛瘘82例，取得了较为满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2006年3月～2008月10月在我院肛肠科病房就诊的复杂性肛瘘患者164例。纳入病例标准:①符合1994年6月28日国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》中肛瘘的诊断标准[3]:有肛痈病史，病灶可在外口、管道、内口；低位复杂性肛瘘:具有2条以上的管道，位于肛管直肠环以下，且有2个以上外口或内口；高位复杂性肛瘘:管道有2条以上，位于肛管直肠环以上，且有2个以上外口或内口；肛周溃破流脓，可暂时外口愈合，出现蓄脓呈急性发作的肛痈表现。②符合湿热下注证型:肛周经常流脓液，脓质稠厚，肛门胀痛，局部灼热，肛周有溃口，按之有索状物通向肛内。③年龄在18岁以上，65岁以下。④无严重的心脑血管、肝、肾疾病、恶性肿瘤及造血系统等疾病。⑤患者知情同意。164例患者中男118例，女46例，年龄在18～65岁，平均(39.62±11.49)岁；病程7个月～8.5年，平均病程(4.62±2.47)；低位复杂性肛瘘37例，高位复杂性肛瘘75例，半蹄铁型瘘34例，全蹄铁型瘘18例。患者按照入院先后顺序，随机分为2组，治疗组82例，对照组82例，两组性别、年龄、病程、肛瘘类型等方面比较，经统计学检验，无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 治疗组采用切缝挂线术法手术治疗 ①术前1天晚口服缓泻剂，术前清洁灌肠；②采取腰麻或低位硬膜外麻醉，麻醉显效后取患侧卧位，常规消毒肛门周围及会阴部皮肤，铺无菌孔巾；③扩肛、做直肠指诊，探查内口位置，做美蓝试验，查明内口的准确位置、瘘管走向、瘘管与肛门括约肌间的关系；④在与内口相应的肛缘外侧作一个放射状小切口，长约2.5cm，用探针从这个放射状切口进入，从内口穿出，切开黏膜、黏膜下层及内括约肌，并将内口切除，搔刮清除原发感染灶；⑤在探针尾端系一橡皮筋，将探针自肛门内完全拉出，使橡皮筋由肛门进入瘘管，作牢固、持续的对口引流，伸入刮匙刮除内外口之间的感染坏死组织，修正创口皮缘，对合伤口；⑥创面止血，结扎出血点，双氧水或生理盐水彻底冲洗净创面，用7号丝线全层间断缝合切口；⑦对齐皮瓣，用油纱条覆盖在挂线的创口处，缝合伤口处用碘伏纱条覆盖，无菌敷料外敷，胶布固定；⑧术后每日用0.5%甲硝唑溶液冲洗管道和创口，至内口创面近愈合时，拆除引流物，换药至创口愈合。

1.2.2 对照组采用切开挂线法手术治疗 ①术前准备、麻醉、体位、术前局部检查、放射状小切口均与治疗组相同；②在齿线以下主管道切开呈V形，齿线以上高位管道则于球头探针尾部系一橡皮筋，于内口拉出肛外结扎；③在支管外口作放射状切口，用止血钳将支管道破坏，使引流通畅，然后用橡皮筋将主支管、支支管间切口做宽松结扎；④对原始外口和支管处理同治疗组；⑤术后管道冲洗和创口处理同治疗组。

1.3 疗效判定标准 符合1994年6月28日国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》中肛瘘的疗效评定标准[3]，即:①治愈:症状及体征消失，创口愈合。②好转:症状及体征改善，创口未愈。③未愈:症状及体征均无变化。

1.4 主要观察指标 两组患者术后随访6月～1年，观察两组临床疗效、创面治愈时间、术后并发症比较。

1.5 统计学分析 采用SPSS10.0软件完成统计处理；计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1。

2.2 两组创面愈合时间比较 见表2。

2.3 两组术后并发症比较 见表3。

3 讨论

复杂性肛瘘因其治疗中存在手术创面大、内口判断难、手术容易损伤肛管直肠环、复发率高、并发后遗症多等问题，被成为难治性肛瘘。复杂性肛瘘手术成功的关键在于能否准确寻找内口，并彻底清除原发灶以清源，彻底清创，充分引流。同时，还需做好肛门括约肌功能的保护。内口的确定方法有Goodsall定律，肛门指诊可触及齿线处有一硬结或凹陷,探针检查，双叶肛窥镜、亚甲蓝试验及多层螺旋CT图像三维重建技术等[4]。在使用探针寻找内口时必须操作轻柔，尽可能的避免粗暴，以仿造成人为假道或假内口。

表1 两组临床疗效比较(n)

表2 两组创面愈合时间比较()

表2 两组创面愈合时间比较()

注:与对照组比较，*P＞0.05。

组别 n 平均愈合时间(d)治疗组 82 20.71±8.06*对照组 82 21.14±8.57

表3 两组术后并发症比较

彻底清除原发感染的肛门腺是手术治愈复杂性肛瘘的关键，坏死组织清除的彻底与否及纤维化管壁剔除程度的多少与创口的术后恢复有直接的关系，在此基础上应充分搔刮、清除所有瘘管、窦腔内的坏死组织和上皮碎屑。同时，对深部窦腔内要置入引流管充分引流。此外，在缝合内口时要保证管壁的局部良好血供，缝合处的张力适宜，不能太过，且不能留间隙。术后换药要充分暴露创面，纱条压平创底，避免内口不愈而外口过早封闭，避免以后复发，若发现肉芽增生应及时剪除。

本试验采用多中心平行随机对照试验的方法，对164例复杂性肛瘘患者施行切缝挂线术或切开挂线法治疗，经对照观察发现，两法均有满意的临床疗效，但切缝挂线术在保护肛门功能、术后并发症方面较切开挂线法具有显著的优越性，是治疗复杂性肛瘘的理想方法，值得基层推广使用。

[1]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科技技术出版社,1996:729.

[2]吴阶平,黄家驷.外科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1997:1259-1261.

[3]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准——中医病证诊断疗效标准[S].ZY/T001.1—001.9—24.

[4]李晓晖,王伟强,黄金宁.高位复杂性肛瘘的临床分析[J].河北医学杂志,2009,15(1):81-83.