杨军 蒲世军 蒲国俭 沈媚嘉 汪明 廖春淑

心力衰竭是各种心脏疾病发展的最严重阶段。随着社会人群老龄化以及急性心肌梗死溶栓介入治疗和药物的广泛应用，越来越多的心血管病人存活下来，心力衰竭成为目前发病仍在上升的心血管病[1]。据WHO统计，普通人群中心力衰竭的发病率高达1.3%～5.6%[2]。心力衰竭的治疗经历了上百年的历史，对心衰的认识不断深入，治疗措施不断改进，但患者的生活质量却未明显改善，心血管事件的发生率未明显降低，且医疗费用进行性升高。本研究旨在探讨在目前对心衰的治疗水平下，由专科医生加强对患者教育、监测、管理，观察治疗效果和医疗成本。从治疗效果和医疗成本的角度为心衰患者的治疗提供循证医学证据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2007年1月～2009年1月在我院就医的408例慢性心力衰竭患者，随机分为两组,实验组205例，其中男性107例，女性98例；对照组203例, 其中男性112例，女性91例。心力衰竭患者心功能达纽约心功能分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级为入选标准，患者平均参与研究时间(18.0±7.3)月。两组年龄、研究开始时6min步行试验(6MWT)[3]评价运动耐量、参与研究时间等一般情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05),见表1。

1.2 方法 实验组给予填写表格病历注册治疗，由心血管专科医生进行宣教，根据不同个体的心功能状态，制定个体化的抗心衰方案，选择个体化的抗心衰药物；定期做生化、心电图检查，密切随访，监测药物副作用及调整药物剂量。对照组仅给予建立联系方式，患者自由就医，不填写表格病历，不给予注册治疗。患者自由选择医生，医生按常规方式进行慢性心衰的治疗，不刻意督促，不主动随访。两组患者均以药物治疗为主，均未给予心力衰竭的基因、机械辅助、心脏移植、外科手术等治疗措施。

1.3 观察指标 参与研究的心力衰竭患者的心肌梗死、心衰加重需住院治疗，恶性心律失常、栓塞等心血管事件；住院次数，死亡及医疗费用；平均治疗(18.0±7.3)月后，6MWT评价患者的运动耐量。

1.4 随访 采取门诊、电话及信访方式随访，内容包括心血管事件、住院次数、死亡、门诊及住院的总医疗费用。

1.5 统计学方法 用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差()表示，结果采用t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心血管事件发生率、住院率、死亡率比较 结果见表2。对照组心血管事件发生率、死亡率明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院率下降更加显著(P＜0.01)。

2.2 两组患者心功能、医疗费用比较 见表3。两组治疗前及对照组治疗前后6MWT距离差异无统计学意义(P＞0.05)。实验组治疗后6MWT距离较治疗前明显延长；实验组治疗后较对照组治疗后6MWT距离明显延长；实验组较对照组医疗费用明显降低，其差异有统计学意义(P＜0.05)。

表1 一般资料情况比较()

表1 一般资料情况比较()

注:两组间比较，P＞0.05。

组别 例数 年龄(岁) 6MWT距离(m) 研究时间(月)实验组 205 59.4±14.9 395.4±63.8 18.1±7.8对照组 203 58.9±15.5 387.9±67.5 17.9±6.9

表2 两组患者心血管事件发生率、住院率、死亡率比较

表3 两组患者治疗前后心功能(6MWT距离)、医疗费用比较()

表3 两组患者治疗前后心功能(6MWT距离)、医疗费用比较()

组别 6mwt距离(m) 医疗费用(元)治疗前 治疗后实验组 395.4±63.8 491.7±64.3 4276.37±1177.81对照组 387.9±67.5 397.5±66.8 5185.48±1303.07

3 讨论

3.1 心力衰竭治疗的历程及面临的问题 心力衰竭的治疗经历了上百年的历程，20世纪60年代以前，可以称为洋地黄和利尿剂时代，慢性心力衰竭的治疗药物对策主要针对“心肾”，即强心利尿。然而这种治疗措施只能改善患者的临床症状，降低住院率，不能改善患者的生存率。20世纪70年代，可以称为心力衰竭治疗的血管扩张剂和非洋地黄类正性变力性药物时代。减轻心脏前后负荷的硝酸甘油、硝普钠和非洋地黄类正性变力性药物β肾上腺素能激动剂、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂得以运用。但现有的循证医学证据提示这些非洋地黄类正性变力性药物适用于心脏移植前的终末期心力衰竭，心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及难治性心力衰竭，应短期(3～5d)静脉应用，长期应用死亡率显著增加。20世纪90年代以来，步入了拮抗过度激活的神经内分泌系统的新时代。在这一时代拮抗过度激活的交感神经和肾素—血管紧张素和醛固酮(RAAS)为主要目标。经过了20年的循证历程，大量的前瞻随机临床实验(RCT)的证据，奠定了ACEI作为心力衰竭现代治疗的基石和首选药物，除非禁忌证或不能耐受，所有左室收缩功能不全(LVEF＜40%)的患者均应使用ACEI。ARB为不能耐受ACEI的替代。将β阻断剂(比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛)从慢性心力衰竭的禁忌证转变为适应证。如患者不能耐受或禁用β阻滞剂，可联合使用ACEI和ARB[4]。醛固酮拮抗剂在心功能Ⅲ～Ⅳ级的运用，能明确降低死亡率和住院率。同时还开展了心衰治疗的新方法如逆转心肌细胞调亡、心力衰竭的基因治疗、机械辅助治疗、心脏移植、外科手术治疗等措施。在这一时期，循证医学已经从改善患者临床症状，提高运动耐量，降低心血管事件发生，延长患者生存时间等角度提供了有效的循证医学证据。但现实生活中心力衰竭的发病率高达1.3%～5.6%，并且有进行性升高的趋势，患者的生活质量并未得到明显改善。5年生存率与恶性肿瘤相当，生存期间，反复住院，医疗费用不断升高，对患者本人、家庭及社会都是沉重的负担，是一个严重的公共性问题。

3.2 慢性心力衰竭的注册治疗能明显提高患者生活质量，降低心血管事件发生率、住院率、死亡率及医疗费用 6MWT是评价心力衰竭患者心功能治疗效果和预后的临床工具，具有可操作性、客观性、可重复性。本研究提示:患者自由就医不能明显改善患者的运动耐量；注册治疗能明显提高心力衰竭患者的运动耐量，改善患者的生活质量，降低心血管事件发生率、住院率、死亡率和医疗费用。

实验组和对照组的差异在于:①实验组通过注册治疗，医护人员加强了对患者的联系，同时加强了对患者的教育管理、生活方式的干预，降低了新的心脏损害的危险性。而对照组只能从门诊医师和住院期间医护人员的宣教中得到此信息，并未加强管理，很大一部分人只短暂实施或从未实施，从而影响治疗效果。②实验组的医护人员是一支专业化治疗心力衰竭的队伍，能够为患者制定规范的治疗方案，提供规范的治疗措施，充分利用循证医学证实有效的药物，如ACEI、ARB、β阻滞剂、利尿剂、洋地黄制剂、醛固酮拮抗剂[5]；而对照组中，一部分患者的医生为非心血管疾病专科医生，制定的治疗方案不够优化，未能充分利用循证医学证实疗效肯定的药物，甚至运用了一些循证医学证实为无效甚至有害的药物。③更重要的是心力衰竭的治疗要求运用有效的药物达到有效的剂量，才能达到良好的预后。在心力衰竭的治疗中，循证医学的证据提示，利尿剂、洋地黄制剂、ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂具有肯定的疗效，为基本药物。前两种药物具有改善症状，降低住院率的作用，后四种药物还具有降低心血管事件发生率，提高生存率的作用。ACEI、ARB及β阻滞剂要求从小剂量开始,逐步递增,递增剂量不以症状改善为标准,而是达到目标剂量或患者的最大耐受剂量。ACEI和ARB可能造成高血钾、低血压,肾功能不全的患者可能很好的改善肾功能,但也可能造成肾功能的进行性恶化。β受体阻滞剂可能造成心力衰竭加重,严重心动过缓(心室率＜50次/min),房室传导阻滞。但实验组中采用严格管理，密切监测，都能达到目标剂量或患者的最大耐受量；而对照组，由于未采取严格的患者管理及临床跟踪监测，医生在用药的过程中基于安全的考虑，用药常较保守，未达到目标剂量或患者的最大耐受量。同时利尿剂可以引起电解质紊乱、肾损害，用量不足又不能消除水钠潴留；洋地黄制剂用量不足不能有效的改善心功能，过量又会中毒，造成严重不良后果。醛固酮拮抗剂可造成钾的潴留。由于这些原因，对照组不能把药物用到最佳剂量，而实验组由于对患者的管理严格、规范、密切，且能用到最佳剂量，从而达到最佳治疗效果，还避免了药物的不良反应。

此研究时间较短，标本数不大，但通过此研究已提示:慢性心力衰竭的注册治疗能提高患者的运动耐量，改善患者的生活质量，降低心血管事件发生率、住院率、死亡率和医疗费用。这仅仅是一种治疗方式的改变，就能为患者带来较大的好处，且技术难度要求不高，值得广泛推广。

3.3 慢性心力衰竭的注册治疗和临床研究能够为临床工作提供更多的循证医学证据 心力衰竭是进行性病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，自身仍可不断发展，心衰的治疗还有漫长的路需要走。本注册研究还有利于以下工作的开展:药物不良反应的监测；对治疗心力衰竭的药物进行评价，筛选更加有效的药物；心力衰竭的严重程度与情感性精神障碍的相关性；心力衰竭治疗的卫生经济学。这将更好地指导临床工作，服务患者。

[1]王吉耀,廖二元,胡品津,等.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:191.

[2]张建,华琦.心力衰竭的诊断与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[3]中华心血管病杂志编辑委员会心血管药物对策专题组.心血管药物临床试验评价方法建议[J].中华心血管病杂志,1998,26(6):405-413.

[4]王宏宇,胡大一.血管病变心肌梗死心力衰竭[M].北京:北京艺术与科学电子出版社,2004:7-10.

[5]ACC／AHA.ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult[EB/OL].ACC-WWW.acc.org／AHA-WWW.american hert.org.2005:23-27.