黄候添

近些年来，乳腺癌外科手术切除范围趋于缩小，且临床医师更加重视术后患者的生存质量。改良根治术已成为我国治疗I、Ⅱ期乳腺癌的主要术式，传统的乳腺癌改良根治术一般只强调保留胸长神经、胸背神经以避免术后发生上肢运动功能障碍。而对肋间臂神经(intercostobrachial nerve，ICBN)的保护却未予足够的重视，术后常因ICBN的受损而致患者上臂、对应面胸壁等部位麻木、烧灼感等感觉异常，在一定程度上影响了患者的生活质量及心理健康。2002年3月～2008年3月期间我院选择拟行乳腺癌改良根治术的患者128例随机分成两组，实验组64例，经胸大肌行入路清扫腋淋巴结，保留ICBN；对照组64例，清扫腋窝淋巴结同时切除肋间臂神经(ICBN)，手术效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我科自2002年3月～2008年3月共收治可手术治疗乳腺癌患者128例，均为女性，年龄35～76岁，平均年龄53岁。其中肿瘤在左侧72例，右侧56例，肿块直径为1～5cm，术前腋窝彩超检查确定有或无淋巴结肿大及肿大淋巴结部位，有腋窝淋巴结肿大者32例。术中均行快速冰冻切片检查确认为乳腺癌，术后病理活检按TNM分期，Ⅰ期52例，Ⅱ期60例，Ⅲ期16例。两组年龄、病理分期的差异均无统计学意义(均P＞0.05)。

1.2 手术方法

128例均采用Auchinoloss改良根治术。实验组64例:经胸大肌外侧缘入路清扫腋窝淋巴结，先切开腋静脉鞘膜，清除腋静脉周围的淋巴脂肪组织，再沿胸壁由上而下清扫，于第2肋间与胸小肌外侧缘后方交界处可见神经穿出，直径1.5～2.0mm，其走行与胸长神经相垂直，此即为肋间臂神经，保护并游离该神经后，将应切除的组织自神经深面清除。对照组64例在实施腋窝淋巴结清扫时，常规切除肋间臂神经。

1.3 观察指标

(1)手术时间；(2)手术后并发症发生率；(3)患肢上臂内侧感觉的监测；(4)1年后局部肿瘤复发率。

1.4 感觉监测

术后患者上臂内侧感觉出现麻木、烧灼感或疼痛等主观感觉异常。

1.5 统计学分析

运用SPSS13.0版本进行统计学处理，计数资料采用t检验，两组比较用x2检验。

2 结果

2.1 两组手术时间比较

实验组手术时间为110～140分钟，平均125分钟。对照组为90～130分钟，平均115分钟。两者比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 术后并发症比较

术后并发症主要为出血、患者水肿、皮下积液、皮瓣坏死、切口脂肪液化及裂开。实验组共有11例(17.1%)发生术后并发症，对照组共10例(15.6%)，两组比较差异无显著意义P＞0.05。见表1。

2.3 患肢上臂内侧感觉的监测

两组病例均定期行术后随访观察，结果发现，实验组上臂内侧感觉出现麻木、烧灼感或疼痛等感觉异常为8例(12.8%)，而对照组是26例(40.5%)，两组比较差异有统计学意义。通过术后的随访发现，皮肤异常感觉逐渐缓解。见表2。

2.4 术后1年局部复发率

1年后两组患者局部均未见复发，随访期间全部患者均经门诊复查。

3 讨论

手术是乳腺癌的主要治疗手段，随着对乳腺癌认识的不断深入，在充分切除原发肿瘤及不增加术后复发率的前提下，尽可能采用创伤小、并发症少、保留外形和功能等术式。

肋间臂神经(ICBN)为第二肋间神经的外侧皮支，是钝感觉神经，该神经位于胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约2mm左右，在胸背动、静脉表面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂内侧及腋部皮肤，其分布范围存在个体差异。Roses[1]等报道200例乳腺癌腋淋巴结清扫术，切除肋间臂神经190例，术后臂腋部有麻木感153例(76.5%)，疼痛持续5例(2.5%)，而Temple和Ketcham[2]报道保留ICBN50例，95%的患者感觉正常。近年国内学者也进行了相关的研究，刘忠臣等[3]报道保留了ICBN52例，仅3例(5.8%)术后出现感觉异常，而对照组感觉异常达88.6%。术中肋间臂神经的切除，导致患者术后腋部和上臂内侧皮肤感觉异常，通常难以恢复，不仅影响患者术后上肢功能的恢复，还会影响患者的心理健康，造成患者生活质量下降。本组患者中实验组患者上肢感觉异常的发生率12.8%，对照组是40.5%，试验组远低于对照组，两者比较差异有统计学意义，说明保留肋间臂神经对减少乳腺癌术后并发症确实有意义。对于部分保留肋间臂神经的患者术后仍出现上肢感觉障碍，我们认为与术中该神经被牵拉或挫伤有关，也可能因为部分患者术后瘢痕形成和局部炎症刺激，以及皮瓣张力过大，压迫肋间臂神经所致。根据我们随访的结果，随着术后的康复，皮肤感觉障碍可逐渐缓解，但实验组与对照组缓解程度相比差异有统计学意义(P＜0.05)。国外Torresan等[4]报道ICBN保留组和切除组患者术后3年无1例复发，也未减少淋巴结清扫的数目。吴诚义等随访131例保留ICBN的乳腺癌手术治疗患者，无胸壁或腋部复发者。与保留胸长，胸背神经比较，剥离包埋该神经的脂肪或淋巴结手法类同，不明显延长手术时间，应无增加转移扩散的危险。

表1 两组术后并发症比较

表2 两组患者术后上臂内侧皮肤感觉障碍发生情况比较[n(%)]

综上所述，乳腺癌改良根治术施行保留肋间臂神经对乳腺癌根治术的效果没有影响，降低了上臂感觉障碍的发生率，提高了患者术后生活质量。因此在乳腺癌腋窝淋巴清扫术中保留ICBN是可行的。

[1]Roses DF,Brooks AD,Harris MN,et a1.Complications of level I andⅡ axillary dissection in the treatment of carcinoma of the breast[J].Ann Snag,1999,23:l94.

[2]Temple WJ.Ketcham AS,Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer[J].Am J Surg,1985,150:585.

[3]刘忠臣,刘晓东,董新舒,等.保留相关功能神经的改良乳腺癌根治术[J].中华普通外科杂志,2004,19(1):27-29.

[4]张文海,孙威,周勇,等.乳腺癌根治术中保留肋间臂神经对上肢感觉功能影响的远期观察[J].中国现代普通外科进展,2006,9(1):61.