张文 赵光虎

急性心肌梗死(AMI)是在冠状动脉粥样硬化基础上,血管内血栓形成或冠状动脉持续痉挛,造成血管内闭塞,使部分心肌发生严重缺血、坏死,进而产生一系列严重临床症状和体征[1]。该病起病急骤、发病率和病死率较高，严重威胁着人类的健康和生命安全。冠状动脉内血栓形成是AMI的主要病理基础[2]。AMI患者静脉溶栓可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌得以存活或使坏死范围缩小，抑制梗塞后心室重塑，改善预后，是一种积极的治疗措施[3]。由于静脉溶栓术简便、有效、易操作,急性心肌梗死溶栓治疗时对挽救濒死心肌梗塞后心肌重构有很大益处。目前,尿激酶溶栓疗法是基层医院治疗AMI的主要手段,它不仅简便、价廉、有效、易操作，而且能使梗塞相关冠脉再通,缩小梗塞面积,改善心脏功能,降低病死率,对改善预后、提高患者生活质量也有重要意义。我院从2005年开始实行尿激酶溶栓疗法治疗急性心肌梗死患者，取得较好效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2005年1月～2009年1月间在我院接受治疗的AMI患者96例，均符合WHO制定的诊断标准，随机分成溶栓组和对照组。溶栓组48例，接受尿激酶(丽珠制药生物技术有限公司生产)溶栓治疗，其中男性28例，女性20例，年龄35～70岁，平均(65±5)岁；就诊时间＜3h者13例，3～6h者27例，6～12h者8例；梗死部位:广泛前壁19例,下壁10例,前壁6例,广泛前壁+正后壁2例,下壁+右室6例,前间壁5例。对照组48例，接受常规药物治疗，其中男性30例，女性18例，年龄35～70岁，平均(67±4)岁；就诊时间＜3h者17例，3～6h者20例，6～12h者11例；梗死部位:广泛前壁21例,下壁9例,前壁4例,广泛前壁+正后壁3例，下壁+右室5例,前间壁6例。两组患者均无溶栓禁忌证，在年龄、性别、梗死部位差别无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有病例治疗前均检查血常规、血小板计数、出凝血时间，然后给予常规治疗,包括吸氧、卧床休息、心电监测、血压、血氧饱和度监测。口服肠溶阿司匹林300mg,以后每天口服1次，5天后改为75～100mg，每天1次，长期服用，静滴硝酸甘油、镇痛、通便、纠正水电解质、酸碱平衡失调及对症治疗等。溶栓组同时立即给予尿激酶150万单位溶于0.9%生理盐水100ml静脉滴注，30min内静脉滴注完。溶栓4h后，如凝血时间无异常则皮下注射低分子肝素钙5000U,1次/12h,注射1周。对照组应用常规药物治疗,一般治疗同溶栓组。两组治疗中注意凝血功能、血小板数量等。

1.3 疗效评定标准[4]①胸痛在溶栓后2h内基本消失;②抬高的ST段在溶栓后2h内回落50%以上;③血清心肌酶峰值提前在发病14h以内;④2h内出现再灌注心律失常。具备上述条件2项或以上者判断为再通,仅仅具备①+④两项不能判断再通。

1.4 统计学分析 采用SPSS16.0进行数据处理，构成比资料采用x2检验等进行统计分析。

2 结果

2.1 两组疗效情况比较 溶栓组48例使用尿激酶治疗的急性心肌梗死患者中有40例血管再通，再通率为83.3%，而对照组48例使用传统药物治疗的急性心肌梗死患者中仅11例血管再通，再通率仅为22.9%，两组比较差别有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 不同时间段溶栓组再通率比较 溶栓组13例就诊时间＜3h者中尿激酶溶栓治疗血管再通率为92.3%，27例3～6h者再通率为85.2%，8例6～12h者再通率则为62.5%，三者比较差别有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 溶栓组和对照组患者再通情况比较

表2 溶栓组不同时间段再通情况比较

表3 两组并发症情况比较[n(%)]

表4 两组患者治疗结局情况比较[n(%)]

2.3 两组治疗后并发症情况比较 溶栓组中48例急性心肌梗死患者经尿激酶溶栓治疗后出现心绞痛7例，心衰6例，严重心律失常8例，出血7例，与对照组48例经常规药物治疗者并发症出现情况相比，差别有显著性(P＜0.05)。研究中出血者都是轻微出血，没有严重出血甚至致死的现象。见表3。

2.4 两组死亡率比较 溶栓组48例患者有2例死亡，死亡率为4.2%，对照组48例患者有9例死亡，死亡率为19.8%，两者比较差别有统计学意义(x2=5.031,P=0.025)。溶栓组因严重泵衰竭死亡1例，心脏破裂1例；对照组因多脏器功能衰竭2例，恶性心律失常2例，缓慢心律失常1例，心衰4例。见表4。

3 讨论

急性心肌梗死(AMI)是冠心病的急重表现形式之一,临床较为常见,该病起病急骤、发病率高、病死率高,严重威胁着人类的健康和生命安全。因此，及时、正确的诊断并采取有效的治疗对该病具有非常重要的作用，它能够降低死亡率，改善预后。尽早地开通梗死相关血管,改善缺血区的再灌注,最大限度地减少心肌坏死,尽可能地保护具有收缩功能的心肌细胞,是治疗AMI的主要途径。在治疗条件较差的基层医院，尿激酶静脉溶栓治疗已成为急性心肌梗死治疗重要措施，且是一种简单易行的再灌注治疗[5]。本文主要研究基层医院尿激酶溶栓治疗与常规药物治疗的疗效差异，从而在基层医院进行推广，使更多的急性心肌梗死患者得到及时治疗。

尿激酶是从人胚胎肾组织培养液或新鲜尿液中提取而得，为纤溶酶原直接激活剂，使其形成纤溶酶激活血栓。目前多采用基因技术制取，价格低廉，是我国应用最广、最多的溶栓剂。尿激酶不仅可以使梗塞相关动脉再通、缩小梗塞面积、改善心脏功能、降低病死率，而且对改善预后、提高患者生活质量也有重要意义[6]。本研究中，48例AMI患者接受尿激酶溶栓治疗，血管再通率为83.3%，而对照组48例接受常规药物治疗的患者血管再通率仅为22.9%，两者比较差别有显著性(P＜0.05),说明尿激酶溶栓效果比常规药物较好。AMI溶栓治疗越早越好,最佳时间在发病6h内，溶栓治疗可使冠脉内血栓溶解,阻塞的血管再通,缺血心肌得到再灌注,以缩小再梗面积,降低病死率和改善梗塞后心功能[7]。有研究表明，从溶栓时间上看1h为黄金时间，6h为规定溶栓治疗时间窗，6～12h为延迟溶栓，＞12h溶栓弊大于利[8]。本研究中，＜3h溶栓者血管再通率为92.3%，而3～6h溶栓者为85.2%，6～12h者为62.5%,三者比较差异具有统计学意义(P＜0.05)，说明溶栓治疗越早,血栓溶解效果越好,而使血管再通率越高,所以应抓紧时间,及早进行溶栓治疗。因此，在技术条件许可的情况下，应尽早对就诊的急性心肌梗死患者进行尿激酶溶栓治疗。

急性心肌梗死常见并发症主要有心绞痛、心衰、严重心律失常和出血等，在本研究中，溶栓组中48例急性心肌梗死患者经尿激酶溶栓治疗后出现心绞痛7例，心衰6例，严重心律失常8例，出血7例，与对照组48例经常规药物治疗者并发症出现情况相比，差别有显著性(P＜0.05)。这表明，尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死出现并发症的几率小于常规药物治疗，治疗结局优于常规药物治疗。文献报道，溶栓所致轻微出血发生率为5%～10%，严重出血为1%～2%，颅内出血为0.5%[9]。本资料溶栓组出血发生率为14.6%，与文献报道基本一致，但对照组出血率相对较高，为22.9%。本研究中，所有出血者均为轻微出血，为上消化道出血和血尿，无严重出血，无脑出血，出血经一般处理后均停止。没有严重出血甚至致死的现象。溶栓组48例患者有2例死亡，死亡率为4.2%，对照组48例患者有9例死亡，死亡率为19.8%，两者比较差别有统计学意义(x2=5.031,P=0.025)。溶栓组因严重泵衰竭死亡1例，心脏破裂1例；对照组因多脏器功能衰竭2例，恶性心律失常2例，缓慢心律失常1例，心衰4例。这表明尿激酶溶栓治疗急性心肌梗塞死亡率相对较低，致死病例一般都合并其他疾病。

综上所述，尿激酶溶栓用于治疗急性心肌梗死，方法简单易行，疗效较好且价廉易得,是基层医院治疗AMI重要、有效、经济的方法，值得推广应用。

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