钟 锦 杨 敬 熊维建

儿童单纯性血尿是临床常见肾脏疾病，是指临床仅表现为持续性或反复性镜下血尿，伴或不伴有发作性肉眼血尿，不伴水肿、高血压、肾功能减退等其他临床表现的一种肾脏疾病。可见于多种原发性和继发性肾小球疾病如肾小球轻微病变、轻度系膜增生性肾小球肾炎、IgA肾病、紫癜性肾炎等，必要时需进行肾活检方能明确诊断。

中医学认为，本证属于“血证”范畴，其病变主要涉及肾及膀胱，病理基础为热、瘀、虚导致血液不能正常运行脉中，溢于脉外，由膀胱排出而发为本病。《素问·气厥论》谓“胞移热于膀胱，则癃、溺血”。可见，尿血多由火热迫血妄行或虚火灼伤血络所致。此外，瘀血阻滞，血不归经或脾肾气虚，摄纳失固也可导致尿血。

郑新主任中医师为全国“名老中医药专家学术经验继承工作”指导老师，从事中西医结合肾病防治研究50余年，学验俱丰。郑老认为，儿童为“稚阴稚阳”之体，且“阳常有余，阴常不足”；从体质上看，儿童中偏肾阴虚者较多；儿童脏腑娇嫩，形气未充，且“肺常不足”，故易感受外邪，并有易于入里化热的特点。“肺虚不能治节其下，以致尿后渗血者”，“或肺气有伤，妄行之血，随气化而下降胞中”，故郑老认为，“肾阴不足、肺有郁热”是临床儿童单纯性血尿的常见病机，而血瘀则是所有出血患者共有的病机，“离经之血则为瘀”。外感引起者，以邪热为主，属实；内伤所致者，属虚。临床亦有久病复因外感而致病情反复或加重者，为本虚标实之证。外伤血瘀属实，久病瘀阻乃虚实夹杂所致。实证和虚证虽各有其不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常发生实证向虚证的转化，从而形成虚实寒热夹杂证。

根据“肾阴不足、肺有郁热”，兼有血瘀这一虚实错杂的病机，郑老提出以滋阴清肺、补肾活血止血为治，其基本方为玄参、蝉蜕、牛蒡子、生地黄、山药、丹皮、女贞子、墨旱莲、丹参、小蓟、白茅根、茜草、紫草皮、三七粉。郑老认为，儿童单纯性血尿病程较长，易于反复，临床表现亦虚实夹杂，辨证应注意标本缓急，依据患儿的不同临床兼夹证，在基本方的基础上，结合辨证施治，灵活应用。儿童“脾常不足”，脾虚也可致统摄无权，造成血尿缠绵难愈，故治疗须顾护脾气。

临床上，根据患儿的不同表现给予加减。热毒盛者，症见面红，发热，咳嗽痰黄，口干，便秘，舌红，予五味消毒饮或黄连解毒汤、清热解毒软胶囊并用；热毒攻咽，咽喉肿痛者加蒲公英、板蓝根、鱼腥草、山豆根，可与珍黄丸、翠莲解毒片同用；热邪伤阴，见咽红，多汗，夜间盗汗，口干者，予知柏地黄丸、麦味地黄口服液或本院制剂“肾病2号”合用；热邪伤气，见乏力，腿软，易外感者，加太子参、北沙参、黄芪、黄精，或静滴黄芪注射液、生脉注射液，或口服黄芪精口服液、生脉饮；痰热者加杏仁、京半夏、浙贝母、鲜竹沥；痰湿者合用二术二陈汤；脾胃气虚者选参苓白术散加减；肾气虚明显者加菟丝子、金樱子、补骨脂、仙灵脾等，可与强肾片同用；血瘀者选加丹参、川芎、地龙、水蛭、益母草、桃仁、红花，或口服保肾康、肾心康、蚓激酶，或静滴丹参注射液、川芎注射液、疏血通注射液；血尿多者选加马鞭草、牛耳大黄或与血竭胶囊同用等。

另外，郑老在临床上还尤为重视咽部病变。多数血尿患儿都存在程度不同的咽部病变，症状多见咽干、咽痛、咳嗽等症，查体可见咽部充血、扁桃体肿大、咽后壁滤泡增生等。有的患儿虽无明显症状，但查体亦可见咽部的病变。郑老认为，此类咽部病变为慢性感染病灶，炎症刺激下所形成的循环免疫复合物是各种肾小球疾病发生、发展的重要病因，此复合物已成为病情好转与否的直接影响因素。故郑老在临床诊治此类患者时必先查其咽喉，凡见咽红者，常在处方中加用蝉蜕、牛蒡子、玄参；若患者扁桃体肿大明显，则另加鱼腥草、板蓝根、山豆根、白花蛇舌草等，并予鱼腥草注射液雾化吸入以加强局部清热解毒之功力，再结合其他症状辨证治疗，临床疗效明显。

此外，郑老还习惯单用或并用具有消炎与免疫抑制双重作用的火把花根片、雷公藤多苷片。火把花根片用法：5岁以内每次1片；5～10岁每次2片；10～15岁每次3片；每日3次，饭后服用。雷公藤多苷片用法：按 1mg/（kg·d）（总量$60mg）每日分3次饭后服用，疗程不超过半年，同时给予抗氧化剂维生素C、维生素E对抗其副作用，并定期复查肝功能和血常规。

总之，郑老临床治疗儿童血尿，从滋阴清肺、补肾活血止血、补益虚损几方面着手，如此标本兼治，灵活变通，有助于提高临床疗效。