李玉珍

肺癌是老年人常见的恶性肿瘤，一方面，随着人类寿命的延长和肺癌总体发病率的升高，老年肺癌的发病率明显上升；另一方面，随着医疗技术水平的提高，老年肺癌手术日益增多。老年肺癌手术的常见并发症为术后肺炎及肺不张、心律失常，而上消化道出血并不多见。近年我院对312例老年肺癌患者行手术治疗，术后并发上消化道出血5例。现将相关因素进行分析并提出相应的护理对策。

1 临床资料

我院2001年5月-2009年7月行肺癌手术的老年患者312例，其中男性215例，女性97例；年龄60～83岁，平均72.65岁；肺叶切除263例，左全肺切除17例，右全肺切除32例。临床表现：1例术后第3日突感头昏、心慌，继之呕出鲜血200mL，同时解柏油样便300mL；2例分别于术后第7、11日解柏油样便500～800mL，另2例术后第5日出现上腹部隐痛、烧灼感、返酸，大便潜血试验阳性。

2 结果

2.1 应激性溃疡 在严重创伤、感染、烧伤及危重病等应激情况下，胃、十二指肠易发生应激性溃疡，导致黏膜坏死、糜烂及出血。重症患者若合并应激性溃疡大出血，死亡率高达50%[1]。应激性胃溃疡以及胃大出血是手术后常见并发症，主要原因是：一方面手术后机体应激反应引起黏膜血管急剧收缩、坏死，导致黏膜缺血继而大出血；另一方面机体应激反应引起胆汁返流以及酸中毒，引起组织溃疡[2，3]。

2.2 药物 本组2例术后使用双氯芬酸钠栓剂50mg，每12小时塞肛1次，疗程为7～11d。文献报道[4]，长期摄入非甾体抗炎药（NSAID）可诱发消化性溃疡，防碍溃疡愈合，增加出血、穿孔等并发症发生率。长期服用NSAID者中，约50%的患者内镜观察有胃十二指肠黏膜糜烂和（或）出血点，5% ～30%的患者有消化性溃疡。双氯芬酸钠栓剂属于NSAID，可引起溃疡、出血、穿孔等不良反应。1例冠心病患者术前长期服用阿司匹林，阿司匹林能透过胃黏膜上皮脂蛋白膜层，破坏脂蛋白膜的保护作用，胃酸可逆地弥散到组织中损伤细胞，致毛细血管破损而出血。近来发现前列腺素对于维护胃黏膜具有一定的作用，而阿司匹林已证明能阻止前列腺素的合成，使胃黏膜上皮脱落增加并超过更新速度，加重溃疡的程度，使胃黏液减少。

2.3 吸烟 本组4例术前有长期大量吸烟史（20～50支/d，30～50年）。吸烟者消化性溃疡的发生率比不吸烟者高，原因是：吸烟影响溃疡愈合、促进溃疡复发和增加溃疡并发症发生率。长期大量吸烟的肺癌患者，术后痰多且黏稠，易致余肺膨胀不良，加上肺叶切除术后带来的呼吸面积减少，使得氧弥散功能进一步下降。以上因素引起组织缺氧，从而导致胃肠黏膜受损[2]。

2.4 年龄 无症状或症状不明显的消化性溃疡是老年人常见基础性疾病。原有消化性溃疡的老年肺癌患者行肺切除术后，消化性溃疡易复发。原因是：手术应激反应引发组织微循环不良，使得胃黏膜慢性缺血缺氧，加上老年患者动脉硬化以及代偿能力差，从而导致黏膜糜烂、坏死、溃疡乃至大出血。老年患者年龄越大，出血机率愈高，出血程度愈严重。本组2例术前有胃溃疡史[2，5]。

3 护理对策

3.1 心理护理 由于肺癌手术创伤大，加之呕血、黑便，多有恐惧心理，情绪消沉，对治疗失去信心，甚至对医护人员的治疗不配合，给临床治疗带来不少困难。因此医护人员进行医疗护理的同时更应侧重于心理治疗，关心安慰患者，及时清除血迹，以消除其恐惧心理，因呕血或柏油样便会使患者精神紧张，胃蠕动加强，从而加重胃黏膜负担。

3.2 保持呼吸道通畅 绝对卧床休息、吸氧。为防止血液误入呼吸道引起窒息，取头低位，头偏向一侧，这样既可保证脑血流量充足，又可防止窒息。床边备急救器材和药物，如吸引器、止血药等。

3.3 积极补充血容量 及时配血，尽快建立有效的静脉通道，补充血容量，维持循环灌注。准确掌握输液的速度，老年患者心肺功能较差，加上肺切除术后，自身调节储备能力不足，特别是快速输液或输液量过多，容易发生并发症，将24h的液体用量匀速在20～22h内输入，即使在明显脱水或失血情况下，需要快速输液或输血时，定时观察心率、血压、中心静脉压及有无肺水肿的发生。上消化道大出血并发出血性休克，快速输液是必要的，但不能忽略严密的观察。

3.4 用药护理 使用非甾体抗炎药者立即停用。禁食，按医嘱给予质子泵抑制剂（洛赛克）、生长抑制剂（善宁、思他宁）、H2受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁）及胃粘膜保护剂（硫糖铝、胃炎干糖浆），并观察用药后的反应。同时静脉用止血敏、维生素K1、立止血等药物止血。呕血、解柏油样便者留置胃管，胃内灌注4℃盐水，保留30min后抽出，重复多次，直至胃液变清，然后将去甲肾上腺素10mg加入冰盐水100～200mL自胃管注入，使局部温度降低，血管收缩，达到止血目的。此药不宜久用，因其可导致胃肠出血、黏膜糜烂、加重出血等症状。

3.5 加强常规护理 严密观察病情并记录以下事项：（1）生命体征，特别是心率和血压；（2）意识变化；（3）呕血、黑例的次数及量；（4）皮肤、指甲及肢端色泽和温度的变化；（5）24h出入量。

3.6 胃镜检查 急诊胃镜检查是早期诊断出血病因的重要方法，不仅可以了解出血部位和性质，而且可以通过胃镜给药止血。对怀疑有上消化道出血者，内镜检查越早越好，有活动性出血者内镜下止血是安全而有效的治疗措施[6]。本组1例活动性出血在内镜下止血成功。

3.7 饮食护理 对上消化道出血的患者加强饮食护理至关重要。合理的饮食，有助于止血，饮食不当可加重出血。呕血伴恶心，呕吐时应禁食，禁食期间能量通过静脉补充，并注意水、电解质及酸硷平衡。待病情好转后改流质，少量多餐。避免可触发或加重症状的食物，如咖啡、浓茶等，避免粗糙、坚硬、含粗纤维成分较多的食物，如韭菜、芹菜等。

4 讨论

本组资料观察到，行肺癌手术的老年患者，术后急性上消化道出血的发生率为1.60%（5/312）；该并发症与应激性溃疡、药物、吸烟以及年龄等因素密切相关[2～5]。为了减少此类并发症的发生，医务人员引导肺癌患者术前戒烟，术后避免长期使用NSAID。老年人由于脏器储备功能不良，抗损伤及修复能力减弱，常合并慢性病，即使少量出血也可能加重已存在的慢性病，使本已处于代偿边缘的脏器功能迅速恶化，休克和多器官功能衰竭的发生率较高，抢救是否及时、正确直接关系患者的存亡。因此，护理人员必须主动配合医生协助胃镜检查、采取积极措施进行抢救，做好心理护理、保持呼吸道通畅、严密观察病情并记录、积极补充血容量，是提高抢救成功率的关键[7]。本组5例均经内科保守治疗15～42d治愈出院。

[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学 [M].北京:人民卫生出版社，1999：1028 ～ 1031.

[2]叶任高.内科学[M].北京:人民卫生出版社，2004：400～403.

[3]陈莺，杨伟琴，吴建新.肝动脉化疗栓塞后急性上消化道出血的相关因素及护理[J].解放军护理杂志，2006，23（6）:34～35.

[4]蒲亨萍，许晴晴.非类固醇抗炎药相关性上消化道出血的护理对策[J]. 护士进修杂志，2006，21（3）:235 ～236.

[5]周雄杰，杨河.976例老年人上消化道出血病因分析[J].浙江中西医结合杂志，2007，17（12）:759 ～760.

[6]董水霞，徐立，郭学刚，等.急诊胃镜在上消化道出血诊治中的应用[J]. 陕西医学杂志，2003，32（9）:862 ～863.

[7]马雨慧，黄翠云.影响上消化道出血的相关因素护理进展[J].护士进修杂志，2003，18（4）:313 ～314.