谢 萍 米培榕

青春期年龄范围从10岁开始至20岁结束。该时期中枢神经系统下丘脑-垂体-卵巢轴正常功能还未建立。初潮后2～4年内无排卵月经占30% ～50%。无排卵功血属于中医学“崩漏”范畴。青春期功能失调性子宫出血患者在出现月经过多、经期延长、不规则阴道流血的同时，心理活动也同样有明显改变。分析其原因，一方面是青春期正处于情绪不稳定阶段，由于学习紧张以及就业等问题，使其处于长期慢性的应激状态下，另一方面青春期女性性调节轴功能不完善，促性腺素水平较低，排卵障碍，雌孕激素失调，进而导致青春期功血的发生[1]。

青春期崩漏以肝郁证为多，表现为崩中或漏下，如病情进一步发展可出现继发性贫血，影响患者的学习、生活及生长发育。故平肝开郁、清肝泻热、疏肝化瘀、养血理肝与滋阴养肝是治疗青春期崩漏的重要方法。

1 肝与女性的关系

肝主疏泄和藏血，性喜条达冲和，体阴而用阳，肝的疏泄藏血功能对于人体情志的条达，气血平和有着重要的调节作用。女子以血为本，肝气平和，气机条畅，则血脉流通，血海宁静。肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血相互滋生。肝气的调达，肝血的充足，不仅能滋生肾精，也可令气机调畅，气血调和，冲任协调，月事以时下。如肝失条达，气机郁结，抑郁不解，恚怒不平，肝气不能正常疏泄，则影响肝的藏血功能，可致崩中或漏下。青春期女性情绪不稳，意愿不遂，易致肝郁化热，热伤冲任，迫血妄行而致崩漏。如肝气郁结，血随气滞，瘀血阻塞，新血不能循经，而致出血；如肝血不足，肝气失濡，气郁化火，则迫血妄行而为崩漏；如肝气久郁，阴精暗耗，或素体阴虚，或失血伤阴，肝藏不足，阴血虚少，热由内生，热迫冲任，经血妄行而致崩漏。

2 青春期崩漏从肝论治

2.1 平肝开郁 “女子以肝为先天”，肝藏血，以血为本。性情急躁易怒者多肝失条达，气机郁结。如清代傅青主言:“妇人有怀抱甚郁，而血下者，为肝气之郁结也。气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也”。治以开郁为主，但若徒开其郁，而不知平肝，则肝气大开，肝火更炽，而血亦不能止，方用平肝开郁止血汤[3]。因肝气性急喜条达，易化火动血，故用大量白芍配以当归、生地黄养血柔肝缓急，牡丹皮、甘草清热泄火，柴胡开郁。本方将平肝、开郁、泻火之法融于一体，虽无一味止血之药，但止血之意寓于其中，体现了塞流寓于澄源之中的特点。

2.2 清肝泻热 冲之受热，血必妄行。情志不遂，抑郁善怒，肝气不舒，郁而化热，火郁于内，扰动血海，经必妄行，或一月数见，或漏下淋漓，或经来量多，色暗有块，伴胸闷不舒或胀痛，精神不振，心烦口苦，唇颊色青；或偏头痛，苔薄黄，脉弦数。肝主疏泄，气机郁结，不得条达疏泄则情志抑郁；久郁不解，失其柔顺舒畅之性则性情急躁；肝气郁结，经气不利则胸胁不舒或胀痛；肝胆互为表里，肝热传胆，胆气循经上溢则口苦；舌脉均有肝郁气滞化火之象。叶天士云“久崩久带，宜清宜通”。治宜清肝泻热，凉血止血，方用丹栀逍遥散加香附、乌药、丹参。方中柴胡、香附疏肝理气、调和气血，丹皮、炒栀子解郁散火，当归、白芍养血柔肝，茯苓、炒白术健脾祛湿、运化生血，乌药行气止痛，丹参活血凉血、养血安神，炙甘草调和诸药，缓肝之急。

2.3 疏肝化瘀 肝气郁结，血随气滞，瘀血阻塞，新血不能循经，而致出血。症见经血量多，色黯有块，或漏下不止，色如咖啡，胸胁胀痛或刺痛、乳房胀痛，抑郁寡欢，胸闷喜叹息，舌淡红，或有瘀斑、瘀点，或舌暗红等。肝郁血瘀者，治宜疏肝理气，化瘀止血，方用四逆散疏肝理气，顺其条达之势，气行则血活，再加花蕊石、蒲黄、当归、益母草等活血化瘀，推陈纳新。四逆散疏肝不劫阴，敛肝不留瘀；花蕊石、蒲黄、当归等均入肝经，为妇科化瘀止血调经之要药，可疏肝理气，化瘀止血，具有止血和促排卵的双重作用，是治疗青春期崩漏的重要方法之一。

2.4 养血理肝 肝乃体阴用阳之脏，其用属阳而主疏泄，其体为阴而主藏血。木气冲和条达，则血脉得畅，藏血正常，进而肝气得濡，不致亢进。如肝血不足，肝气失濡，气郁化火，则迫血妄行而为崩漏。再则肝血不足，肝气亦虚，收摄无力，正如朱丹溪所言“吐衄崩漏，肝家不能收摄荣气，使诸血失道妄行”。由于长期失血，使肝血亏耗过度，其藏血功能损伤，治宜养血理肝以止崩。肝气得肝血之涵养，冲和畅达，自然气血调畅，其疏泄功能也可逐渐归于正常使崩停漏止，经行正常。方剂以补肝汤化裁[4]，方中用四物汤以生血，用木瓜、酸枣仁、麦冬等酸收养阴柔肝之品，使肝血充足而藏血功能正常。应用之时，可根据病情灵活掌握，酌加止血、理气祛瘀之品，使养血理肝之法在各型崩漏治疗中均可运用自如，而无须拘泥于固有治法。

2.5 滋阴养肝 肝气久郁，阴精暗耗，或素体阴虚，或失血伤阴，肝藏不足，阴血虚少，热由内生，热迫冲任，经血妄行，致崩漏不止，经色鲜红。肝阴虚则眩晕、目瞀、易心烦、耳鸣、胁肋隐痛，形体消瘦，舌红少苔，脉弦细。肝肾同居下焦，肝为肾之子，肝阴全赖肾水滋养。治宜滋水涵木，止血固冲。方剂以养肝固冲汤[4]，方中二至丸滋养肝肾，白芍滋阴养血柔肝，龟板、牡蛎益阴潜阳敛血，枸杞、淮山药补肝肾益冲任，侧柏叶敛阴止血，太子参益气摄血，丹皮滋阴凉血。本方滋阴不碍胃，清热无苦涩，阴生阳自秘，水足火自平，经血则自止。

3 结语

青春期是心理和生理发育、发展的过渡时期，神经内分泌系统功能不稳定，情绪亦不稳定，易受各种因素的影响，即所谓“青春期危机”。尤其是青春期女性，其感情细腻，敏感多疑，更容易受到心理应激的影响，导致青春期功血。现代论治崩漏禀承《黄帝内经》谓“阴虚阳搏谓之崩”，重视补肾调阴阳；而《薛己医案·女科撮要·经漏不止》中指出“其为患因脾胃虚损，不能摄血归源；或因肝经有火，血得热而下行；或因肝经有风，血得风而妄行；或因怒动肝火，血热而沸腾”。肾阴阳失调可致崩中漏下，肝失和调也是崩漏的重要发病机理。“夫人多郁”，因此临床相当多患者通过调肝治疗崩漏而取效。

[1]武红利，康文丽.社会心理因素与青春期功血[J].医学综述，2006，12（8）:483 ～484.

[2]赵秀芝.傅山血崩治法初探 [J].吉林中医药，1999，19（3）:58～59.

[3]马卫东，秦钟.养血理肝治崩法探讨[J].辽宁中医药大学学报，2007，9（2）:26.

[4]谢德聪.从肝论治崩漏探讨[J].中国医药学报，1998，13（5）:58～59.