张振铎

河南中医学院一附院神经内科 郑州 450000

上矢状窦血栓形成（superior sagittal sinus thrombosis，SSST）是一种少见脑血管疾病，临床表现形式多样，误诊率较高。我院2005－06～2010－06收治的12例SSST患者中误诊3例，报告如下。

1 病例摘要

病例1：女，28岁，产后1周出现发热、头痛、恶心、呕吐，发热最高体温达38.5℃。发病前2周有上呼吸道感染史。内科体检未见特殊异常。神经系统检查脑膜刺激征（＋）。腰穿检查脑脊液压力240 mm H2O，白细胞35×106个/L考虑脑膜炎。给予抗炎治疗、激素治疗及脱水降颅压等治疗，症状无改善。3 d后出现表情淡漠渐至昏迷，体检：中昏迷，眼底检查示双侧视盘水肿，边界模糊，四肢坠落试验（＋），双侧Babinski征（＋）。头部CT检查见脑组织肿胀，脑室轻度受压。头部MRI检查示上矢状窦流空影消失。诊断SSST。给予抗凝、脱水降颅压等治疗，患者头痛渐减轻，意识逐渐清醒，上肢肌力恢复至3级，下肢肌力恢复至4级。

病例2：男，35岁，因阵发性头痛10 d入院。10 d前无明显诱因出现头痛，为阵发性、搏动性疼痛，以颞顶部部为主，每次发作持续半小时至数小时不等，伴恶心、呕吐，呕吐少量胃内容物，非喷射性，呕吐后症状无减轻，自服止痛药物症状无改善。无发热、复视，无肢体麻木、活动无力，无抽搐。既往体健。内科检查及神经系统检查均未见异常。头部CT检查未见异常。诊断血管神经痛，给予非甾体内固醇类药物，头痛程度进行性加重，且出现视物模糊。眼底检查示：视盘水肿，边界不清，静脉充盈，A∶V＝1∶2.5。行头部 MRI＋MRV检查，可见上矢状窦流空效应消失。诊断SSST，给予抗凝，脱水降颅压等治疗，头痛症状渐改善。

病例3：男，42岁，因饮酒后恶心、呕吐3 h，昏睡1 h入院。既往大量饮酒史10 a余。入院检查，生命体征平稳，呼气有酒精气味。内科检查未见异常。神经系统检查呈昏睡状，双眼可见水平眼震，余未见异常。诊断急性酒精中毒，给予质子泵抑制剂、纳洛酮及补液对症处理，患者嗜睡、恶心、呕吐渐改善，后渐出现定向力差、表情淡漠，视物模糊。头部CT检查未见异常。结合其长期饮酒史、眼球震颤，诊断Wernicke脑病，给予维生素B1静滴3 d，患者症状无改善。腰穿检查示：脑脊液压力210 mm H2O，糖、氯化物、蛋白均正常。行头部MRV检查，示上矢状窦高流空信号消失，诊断SSST。给予抗凝，脱水降颅压等治疗，症状渐改善。

2 讨论

上矢状窦位于矢状沟内大脑镰的上缘，前方起自盲孔，向后流入窦汇，主要收集来自大脑上静脉的血液。凡能引起静脉血流异常、静脉内壁炎性反应或渗出，处于血栓前状态者均可引起SSST。病因主要有高凝状态、头部外伤、炎性疾病、恶性肿瘤等，部分病因不明［1］。临床表现主要为两大症候群：颅内高压症状（血栓主要发生于矢状窦）和局灶性神经功能损害症状（血栓主要发生于局部静脉）。影像学检查是诊断SSST的重要手段［2］。常见的头部CT征象：（1）弥漫性脑水肿，广泛的脑实质低密度，脑室受压变小，脑沟与脑裂变窄或消失。（2）可出现对称性或单侧脑梗死。（3）窦内血栓呈高密度带状影，在低密度脑水肿和脑梗死低密度区衬托下呈“带征”（cord sign）。（4）增强扫描可见具有特征性的空三角征。MRI对SSST敏感而特异。急性期（1周内）静脉窦内流空效应消失。T1WI上呈等信号，T2WI上呈低信号。亚急性期（1～2周），T1WI、T2WI上均呈高信号。慢性期（2周后）窦内出现流空的低信号影。DSA为诊断SSST的金标准，血栓形成的静脉窦和静脉不显影，由于其费用较高临床应用受到一定限制。

SSST临床表现多样，容易误诊。有文献报道误诊率为50％［3］。本组误诊误诊率为25％。例1的女性患者，产褥期出现头痛、恶心、呕吐，很容易联想到SSST。而其发病前的上呼吸道感染史、发热、脑膜刺激征（＋），脑脊液白细胞增高，易被误诊为脑膜炎。抗炎、抗病毒治疗患者症状逐渐加重，提示诊断可疑。眼底检查提供了线索。头部MRI检查明确了诊断。例2的患者阵发性、搏动性头痛，无阳性体征，头部CT检查未见异常，易被误诊为血管神经痛。既往体健的中年男性，近期出现的SSST，服用非甾体内固醇类药物头痛程度进行性加重，提示初始诊断的可疑性。眼底检查进一步排除了该诊断。头部MRI＋MRV检查明确了诊断。例3的患者，有直接的诱因，初始的临床表现符合急性酒精中毒，未进行深入的思考。

本组误诊原因：（1）SSST发病率较低，缺乏足够的认识，被表面现象误导，仅考虑常见病。（2）由于认识的不足，检查方法的选择缺乏针对性。SSST头部CT平扫检查，特征性表现“带征”（cord sign）的阳性率较低，未首选头部 MRI检查。（3）对疾病的病史、体征及影像学检查缺乏总体认识是误诊的根本。

［1］Rishi KG，Aimun AJ，Upendra PD.Superior sagittal sinus thrombosis presenting as a continuous headache：a case report and review of the literature［J］.Case Journal，2009，2：9361.

［2］吴江.神经病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，2007：179－183.

［3］冯璞，黄旭升，郎森阳，等.影响颅内静脉窦和脑静脉血栓形成正确诊断的因素与诊断探讨［J］.中华神经科杂志，2001，34：148.