杨纪明 郭电渠 赵玲玲 李小波

河南温县人民医院神经外科 温县 454850

双侧额叶脑挫裂伤是临床上常见的颅脑损伤，早期意识障碍轻，神经系统定位体征不明显，加上患者或家属不能接受早期手术，多保守治疗，常因病情突然恶化，抢救不及时而造成严重后果，甚至死亡。我科2002－07～2010－05共收治手术治疗双侧额叶脑挫裂伤患者41例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料41例双侧额叶脑挫裂伤患者，男29例，女12例。年龄13～61岁，平均32岁。致伤原因：车祸伤25例，坠落伤12例，摔伤4例。致伤部位：枕部32例，额部7例，其他2例。伤后入院时间1～72 h。入院GCS评分：13～15分20例，9～12分15例，＜8分6例。

1.2 辅助检查均有CT或MRI检查，示双侧额叶广泛脑挫裂伤，有鞍上池或环池受压，中线多居中，第三脑室受压，脑室前角变小。其中15例伴蛛网膜下腔出血或薄层硬膜下血肿。

1.3 治疗方法入院后脱水、止血、亚低温、加强监护、维持体液平衡等，急诊手术28例，保守治疗过程中症状加重，CT示脑室额角及环池明显受压而急诊开颅13例。手术为双侧冠状瓣开颅，术中见脑组织明显肿胀，有挫裂伤灶及血肿，清除之，硬膜减张缝合或人工脑膜覆盖，去骨瓣39例。术前以水肿为主，术中保留骨桥漂浮骨瓣2例，术后综合治疗。

2 结果

本组手术治疗结果，存活39例，死亡2例，死因为中央型脑疝晚期，脑干功能衰竭，术后呼吸消失，抢救无效死亡。随访后按GOS评分：良好36例，重残及植物生存3例，死亡2例。

3 讨论

双侧额叶脑挫裂伤有自身特点，多为车祸或坠落伤，属于严重脑外伤，早期意识可以清楚，但病理过程复杂多变，治疗过程中可急剧恶化而死亡［1］。保守治疗过程中可以出现脑疝，即中央型脑疝，处于皮质及间脑期意识轻，可有瞳孔缩小，出现中脑桥脑期症状重，延髓期时深昏迷，呼吸很快停止［2］。我们认为，手术治疗最好在间脑期出现之前。

3.1 临床特点双侧额叶脑挫裂伤的意识障碍、瞳孔变化、中线结构、颅内血肿大小与一般颅脑损伤不同。治疗过程易受习惯影响，警惕性不高，多贻误手术时机和抢救机会，既往我们遇到部分患者与家属不理解，不能接受手术治疗或院外出现脑疝而失去手术机会［3］。脑疝多发生在3～7d其中1例在14d时出现脑疝突发呼吸停止，急诊开颅减压，最终死亡。发生机制ICP高，静脉回流受阻，水肿加重，持续缺氧有关。另一方面，脑血管痉挛，脑脊液循环受阻，导致恶性循环，出现中央型脑疝，危及生命［4］。

3.2 手术指征临床经验认为对双侧额叶脑挫裂伤的手术指征应放宽［5］。我们认为：（1）意识障碍经脱水治疗无改善，或好转又加重者，甚至出现尿失禁及瞳孔变化者。（2）CT检查示水肿范围扩大，额角受压，环池、鞍上池闭塞，双额叶损伤超过前颅窝一半，波及2个以上层面，不论意识及血肿量如何。（3）患者头痛剧烈难以控制或持续癫发作。（4）浅昏迷，有一侧瞳孔散大，或迟发血肿者。

3.3 手术方法根据临床症状，尤其CT及MRI表现，本组39例采用冠状瓣双侧开颅，骨窗靠近前颅底，有利减压充分，利于清除血肿及失活脑组织，对急性脑膨出行内减压术。其中术后死亡2例与脑疝晚期及脑缺血缺氧时间长，脑干衰竭有关。2例以水肿为主，挫裂伤灶面积小，给予保留骨桥，开颅后骨瓣漂浮弹性固定，恢复良好。双额冠状瓣开颅减压术，清除血肿及失活脑组织是一种理想的手术方法。

我们认为对双侧额叶脑挫裂伤，要引起足够重视，不可单纯以早期的意识状况、血肿量大小及中线移位为手术指征，要尽早与患者及家属沟通，交代本病的特点，以免引起纠纷。一般患者入院时除急诊开颅外，保守患者必须做好手术准备，一但有加重迹象，达到上述指征，立即开颅解决颅内高压，一般脱水药物不可过早停用。我们建议无绝对禁忌证者，手术指征应放宽。对保守治疗者应6h、24h、3d、7d复查CT或MRI，同时结合临床，以免丧失手术时机，造成严重后果。

［1］耿晓增.双额叶脑挫裂伤54例临床分析［J］.急诊医学，1997，6（2）：92－93.

［2］王玉海.对冲性前额叶底部挫裂伤诊断治疗体会［J］.中华神经外科杂志，2002，8（2）：128.

［3］王胜，吴楚君，周朝辉，等.综合治疗双额叶脑挫裂伤的体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：34－35.

［4］江建东.对冲性双额叶脑挫裂伤32例临床分析［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2004，3（3）：264－265.

［5］刘明发.额叶脑挫裂伤262例临床分析［J］.重庆医学，2004，33（8）：1 225－1 226.