蔡德印 彭宇晓

河南唐河县人民医院内一科 唐河 473400

肺心病是临床常见疾病，我科自2006－10～2009－05治疗肺心病急性加重期并发意识障碍患者43例，现就患者的临床资料分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组患者共43例，男30例，女13例，年龄43～92岁，平均66.7岁，所有病例均符合慢性肺心病急性加重期诊断标准。临床表现：所有病例均有咳嗽、咳痰、气喘加重症状，胸片、肺CT显示肺部感染，均伴随意识障碍，表现为定向力障碍、行为异常、语无伦次、言语错乱、睡眠颠倒、妄想、躁动20例，反应迟钝、嗜睡、昏迷16例，抽搐3例。

1.2 辅助检查所有患者出现意识障碍时，在原有常规检查基础上，立即做动脉血气分析、电解质、血糖、肝功能、肾功能测定，脑CT等检查。

1.3 结果通过临床观察及上述辅助检查，确诊患者意识障碍原因，其中肺性脑病16例，低钠血症或低渗性脑病12例，药物不良反应7例，发热4例，脑梗死3例，低血糖症1例。非主导因素但同时存在低钠血症19例，发热14例。针对上述各种原因，采用相应治疗，好转36例（83.7％），恶化出院4例，死亡3例。

2 讨论

肺心病急性加重期合并意识障碍时最易考虑到肺性脑病，本组病例中，有肺性脑病16例，占37.2％。肺性脑病是指因呼吸衰竭导致缺氧和CO2潴留而引起的脑功能障碍的一种临床综合征，肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不安等症状，后期可表现出木僵、视力障碍、球结膜水肿、昏睡、昏迷等，目前认为低氧血症、CO2潴留和酸中毒三个因素共同损伤脑血管和脑细胞是其最根本的发病机制［1］。查动脉血气分析易于早期诊断，如果动脉血气符合II型呼吸衰竭的指标，尤其是低氧血症和CO2潴留较稳定期有明显改变，肺性脑病的诊断才能成立。确诊肺性脑病后，要注意应用有效抗菌药物积极控制感染、通畅呼吸道、呼吸兴奋剂应用，改善心功能、必要时应用呼吸机辅助呼吸。

低钠血症是肺心病常见的并发症之一［2］，低钠血症或低渗性脑病是肺心病急性加重期合并意识障碍另一重要原因。本组病例中共31例患者合并低钠血症，占72.1％，血钠102～133 mmol/L，12例出现精神神经症状，占27.9％。因此，对所有肺心病合并意识障碍的患者，即使肺性脑病诊断明确，也应常规查电解质，排除低钠血症。低钠血症的原因有：（1）肺心病急性加重期患者消化道淤血，常有腹胀纳差，进食减少，医务人员缺乏从静脉及饮食补钠的意识；（2）患者合并心衰水肿、肺性脑病时，不合理应用大剂量利尿药、脱水剂；（3）因呼吸困难，CO2潴留，皮肤出汗多，致电解质丢失；（4）长期应用糖皮质激素而引起电解质紊乱；（5）心衰时心排血量减少，有效循环血容量减少，抗利尿激素分泌增多，导致水钠潴留引起稀释性低钠血症等。故对肺心病患者，应经常检查血电解质及肾功能，及时发现低钠血症、低钾血症及低渗性脑病。对于低钠、低钾，及早予以补充。但在补钠时，应避免纠正过快，以免导致脑桥中央髓鞘溶解症，建议以使血钠每小时升高0.5 mmol/L的速度为宜，必要时使用小剂量利尿药，以治疗稀释性低钠血症。

本组患者，有3例合并脑梗死并导致意识障碍，这与肺心病患者长期慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液黏稠度增加［3］；长期卧床、感染、发热、多汗致血液浓缩，血黏度增加有关；再者本组患者多为老年人，脑动脉硬化等基础病多，易发生脑梗死，做脑CT或MRI可明确诊断。确诊患者，尽早给予抗凝、抗血小板聚集、保护脑细胞、活血化瘀等治疗，有高颅压者，给予脱颅压治疗。

肺心病急性加重期易伴随发热，发热时，脑组织代谢率急剧增高，老年人多有脑萎缩，对发热耐受程度差，易出现缺氧性脑病而导致意识障碍。本组病例，有18例发热，占41.9％，体温37.6℃～40.1℃，4例导致意识障碍。因此对发热患者，应及时对症治疗，包括物理降温及退热药物治疗，但应注意体液及电解质的补充。

本组病例中，有7例因药物不良反应而出现意识障碍，其中氨茶碱3例，糖皮质激素2例，喹诺酮类1例，非那根1例，表现为肢体震颤、谵妄、狂躁或嗜睡、昏睡。因此对老年肺心病患者，用药时应充分了解各种药物的毒副作用，尽量少用有可能出现精神神经异常的药物，出现症状时要及时想到停药［4］。

本组病例中，1例患者出现意识障碍是由于低血糖症，该患者合并2型糖尿病并应用胰岛素治疗，注射胰岛素后未进食，出现心慌、出汗并迅速发展为浅昏迷，急测血糖2.4mmol/L，静脉补糖后症状迅速缓解。因此，对肺心病合并糖尿病患者，因进食量偏少，出现心慌、多汗等低血糖症状易误诊为呼吸困难所致，应用降糖药时应经常检测血糖，及时调整降糖药物剂量，并避免应用半衰期较长的降糖药。

综上所述，肺心病急性加重期并发意识障碍原因较复杂，应早期预防，治疗中要全面了解病史，进行详细的体格检查，及时做有关电解质、血气分析、血糖、脑CT的检查，综合分析，及早诊断清楚意识障碍的真正原因，综合治疗，减少病人的病死率。

［1］叶任高主编.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：137.

［2］朱建华.低钠血症对慢性肺心病呼吸衰竭预后的影响［J］.中原医刊，1994，29（2）：27.

［3］叶任高主编.内科学［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，2004：87.

［4］张新苗.慢性支气管炎急性发作期并发意识障碍32例诊治体会［J］.中国实用神经疾病杂志，2009，12（8）：49.