吕 娟 王润青 秦晓明

郑州市中心医院神经内科 郑州 450007

低血糖反应多发生心悸、晕厥、出冷汗、血压轻度升高、面色苍白等植物神经症状，但也有表现为头痛、意识障碍、抽搐甚至孤立的、局灶的神经体征等中枢神经系统症状，此时应警惕低血糖合并脑梗死。现将我院2000年至今所见9例低血糖并发脑梗死的病例分析如下。

1 临床资料

本组9例中，男4例，女5例，年龄65～82岁，平均75.3岁。据WHO诊断标准8例为2型糖尿病患者，糖尿病史2～10 a，1例经影像学证实为胰腺肿瘤患者。发生低血糖时测末梢血糖或静脉血糖为1.3～2.7 mmol/L，平均（2.1±0.4）mmol/L。8例在发生低血糖前均使用降糖药物，1例为恶病质状态；其中5例为口服二甲双胍肠溶片1.0～1.5 g/d，消渴丸30粒/d，或达美康60 mg/d；3例使用胰岛素（诺和灵30 R）30～46 U/d。病史中发现9例有明确的诱因，如进食少、腹泻、肺部感染，1例在治疗糖尿病高渗状态过程中持续泵胰岛素时发生。9例在低血糖纠正后仍存在意识障碍、言语不清及肢体无力，检查瘫痪侧病理征阳性，影像学检查头CT/MRI提示新发单侧或双侧梗死，其中4例有陈旧性梗死灶。治疗给予静推并静滴葡萄糖纠正低血糖，并采取抗血小板聚集、活血化瘀、清除自由基等治疗脑梗死及对症处理。

2 结果

9例均为65岁以上老年人，4例因突发意识障碍急诊入院，3例以短暂性脑缺血发作首诊入院，1例以焦虑状态入院，1例以多发周围神经病变入院。4例入院时血糖低于正常（1.1～2.3 mmol/L），5例明显高于正常（10.6～24.9mmol/L）。9例患者均有高血压病、冠心病，同时合并肺部感染、心功能不全1例，治疗后仍呈昏迷状态，胰腺肿瘤患者治疗后遗留左侧肢体中枢性瘫痪，肌力上肢II级，下肢III级，余7例好转（轻瘫或者肌力正常）。

3 讨论

低血糖多见于老年人，以2型糖尿病患者多见。引起本病的原因很多，最常见的是降糖药物使用不当。Foster曾综述29例病人，其中用胰岛素占72％，口服降糖药占14％，其余为胰腺肿瘤、饮酒等占14％，平均血糖浓度1.95 mmol/L。大多有感染、腹泻、进食少等诱因，发病多在夜间，因此发生低血糖常不易识别。老年患者常同时伴有高血压、冠心病、慢性支气管炎等多种慢性疾病，平时各种不适主诉易掩盖低血糖早期出现的交感神经兴奋症状，使低血糖早期不易被发现。而且药物之间的相互作用，降糖药与ACEI类药物同时服用增加降糖作用，易发生低血糖。老年人因胰高糖素释放减少，生长激素和肾上腺素也减少，肾小球滤过率下降，胰岛素清除缓慢，肝脏糖异生功能减低［1］，并且多存在不同程度的肝肾功能障碍，药物清除率减慢，作用时间延长，容易出现体内蓄积，故发生低血糖后常常难以纠正或反复发生。另外，因长期患糖尿病，造成糖尿病性植物神经损害，交感神经反射减弱，当血糖下降缓慢，历时长，而致交感神经兴奋症状不明显，临床则出现头痛、头晕、意识障碍、抽搐、偏瘫等神经系统体征。患者的预后与糖尿病病程的长短、合并症的多少密切相关。有多种合并症的老年患者机体抵抗力下降，多器官功能减退，伴发脑梗死时机体由于应激而启动一个不可逆的连锁反应，使病情恶化，预后不佳。

低血糖伴发脑梗死时兴奋毒素的释放及Ca2＋大量内流，致脑神经元变性坏死，其发病机制可能有以下几种：（1）由于糖尿病患者存在大血管及微血管病变，动脉粥样硬化，血小板聚集度高，血液呈高黏滞状态，血流速度缓慢，极易形成脑血栓。（2）在低血糖应激状态下，机体反应性增加肾上腺能神经系统功能，交感神经活性增强，导致脑血管痉挛，脑组织处于低灌注状态［2］，促使脑梗死形成。（3）低血糖造成能量供应失代偿，中枢神经对低血糖的代偿力是很有限的。脑的耗糖量占整个身体的25％，脑完全缺血时的内源性葡萄糖在1 min内即耗竭，离子泵停止活动，细胞膜失去稳定性，环磷酸腺苷含量减少，导致突触传递障碍，致肢体瘫痪、意识障碍［3］。（4）低血糖引起脑血管内膜损伤，使脑动脉管腔狭窄，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，进而引起神经功能障碍［4］。

临床上，由于低血糖反应临床表现的复杂性，对意识障碍、瘫痪、失语的患者，特别是有2型糖尿病史的老年患者CT检查阴性时，应结合其服药、饮食情况考虑到低血糖反应，但也不要盲目依靠影像，警惕低血糖合并脑梗死的可能。治疗上要及早纠正血糖，并采取综合治疗措施，保护肝肾功能，否认可能遗留永久性神经功能障碍，甚至危及生命。同时还应提高临床医生的专业水平，掌握相关知识，开阔思路，提高对本病的认识。

［1］朱禧星.现代糖尿病学［M］.上海：上海医科大学出版社，2000：371－372.

［2］邓倩.糖尿病性血糖性偏瘫临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2008，11（4）：74－76.

［3］杨凯.低血糖脑病误诊为急性脑卒中42例分析［J］.中国医药导报，2008，120－121.

［4］罗文惠.低血糖反应误诊为脑梗死9例分析［J］.现代医院，2004，8：28.