张 松 李永坤 付元贵 寇 坤

江苏东海县人民医院神经外科 东海 222300

后颅凹硬膜外血肿占全部颅内血肿的2.6％～6.3％［1］，占闭合性颅脑损伤的0.13％［2］。CT 应用前由于早期诊断困难，不能及时手术，病死率高达37％～69％。CT应用后虽可早期明确诊断，病死率仍高达15.6％～24.3％［3］。我院1992－04～2005－06手术治疗45例后颅凹硬膜外血肿，效果肯定，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料45例中男34例，女11例，年龄2～70岁，平均30.4岁。车祸伤34例，高处坠落伤6例，枕部打击伤5例。受伤到确诊的时间：24 h内40例，48～72 h内5例。迟发性后颅凹硬膜外血肿2例，1例为右额颞脑挫裂伤，行标准外伤大骨瓣减压术后出现左侧后颅凹硬膜外血肿，另1例为左侧后颅凹硬膜外血肿术后出现同侧再出血伴对侧后颅凹迟发性硬膜外血肿。

1.2 临床症状及体征头痛42例，呕吐36例，清醒26例，嗜睡10例，昏睡4例，浅昏迷2例，有中间清醒期4例。入院时GCS评分：13～15分32例，9～12分8例，3～5分5例。大小便失禁9例，颈强20例，枕部头皮血肿28例，乳突区青紫瘀斑8例，锥体束征16例，有柯兴反应6例，呼吸骤停1例。

1.3 影像学检查行头颅CT检查：枕骨骨折42例，其中人字缝哆开3例，颞枕缝哆开4例。血肿位于一侧后颅凹35例，幕上下骑跨型血肿8例，双侧后颅凹血肿2例（1例为一侧后颅凹硬膜外血肿开颅术后出现同侧再出血伴对侧后颅凹迟发性硬膜外血肿）。血肿量8～70 mL，平均30 m L。四脑室受压伴幕上脑积水10例，双小脑半球挫伤1例，幕上对冲性额颞脑挫裂伤伴脑内血肿6例，伴蛛网膜下腔出血8例，脑干损伤1例。第1次CT检查血肿量＜10 m L，72 h复查头颅CT示血肿扩大者4例。

1.4 手术方法根据血肿部位不同分别采用不同入路开颅术。其中一侧枕下旁正中开颅、一侧枕下倒钩形切口开颅术清除一侧后颅凹硬膜外血肿32例，后正中切口开颅清除后颅凹硬膜外血肿3例，顶枕部马蹄形瓣开颅清除单侧骑跨形血肿8例，双侧枕部开颅清除双侧后颅凹硬膜外血肿2例（其中1例为一侧枕下旁正中开颅清除、一侧后颅凹硬膜外血肿，术后出现同侧再出血伴对侧后颅凹迟发性硬膜外血肿，再次手术时将原切口上端向对侧延长成倒钩形切口）。术中确认出血来源：骨折线渗血16例，板障静脉出血14例，横窦表面渗血6例，横窦破裂出血2例，硬膜表面细小血管出血4例，出血来源不明3例。

2 结果

2.1 评判标准按GOS评分判定预后。5级为良好恢复，基本恢复正常工作和生活；4级为中度残疾，但能基本独立生活；3级为严重残疾，生活不能自理；2级为持续性植物状态；1级为死亡。

2.2 手术效果45例死亡5例（11.1％）。其中有4例入院时呈昏迷状态（GCS＜8分），且分别合并有幕上对冲性脑挫裂伤、双侧小脑半球挫伤、脑干损伤。另1例入院时意识清醒，一侧后颅凹硬膜外血肿量约20 m L，但患者家属拒绝手术，3 d后突然出现呼吸骤停，手术无效而死亡。恢复良好40例，39例GCS 8分，另1例为1侧额颞严重挫裂伤术后出现左侧后颅凹迟发性硬膜外血肿，经及时再次手术清除后颅凹硬膜外血肿后，病情缓解，1月后出院时意识清楚，6月后随访达到GOS 5级。其中36例出院时即达到GOS 5级，另4例出院时3～4级，6月后随访均达到GOS 5级。恢复良好40例，入院时大多意识清楚。

3 讨论

后颅凹硬膜外血肿多见于枕部外伤患者，多数伴有枕骨骨折，本组中42例有枕骨骨折。出血来源主要有骨折部位的板障静脉出血、硬膜上血管或静脉窦出血及骨折线渗血，本组病人均符合上述特点。幕上枕部血肿可以向下蔓延形成幕上下骑跨型血肿，本组为8例，均位于单侧。双侧后颅凹硬膜外血肿罕见，但本组有2例。

3.1 早期诊断后颅凹硬膜外血肿临床表现无特殊性，无明确神经系统定位体征。随着头颅CT的普及，本病早期诊断率大大提高。临床凡枕部着力的颅脑损伤患者，早期虽意识清楚，也应及时行头颅CT扫描，明确诊断并发现迟发性后颅凹硬膜外血肿。对有下列情况者应立即行头颅CT并定期复查［4］：（1）车祸或坠落伤，枕部头皮挫裂伤或头皮血肿者；（2）枕部骨折者或外耳道流血、乳突后青紫淤斑等颅底骨折表现者；（3）病人意识突然恶化，由清醒变为嗜睡、烦躁、昏迷，出现剧烈的头痛、呕吐、颈强、眼震或同向凝视等表现；（4）心电监护时出现突然血压升高、心率变慢或心律不齐。本组出现上述情况者均及时行头颅CT，发现后颅凹迟发性血肿2例，后颅凹硬膜外血肿扩大4例。

3.2 手术治疗体会

3.2.1 手术指征：由于后颅凹容量较小，为脑脊液经第四脑室流入蛛网膜下腔的孔道所在，延髓位于其间，易致脑脊液循环受阻，颅内压急骤升高，小脑扁桃体疝及中枢性呼吸、循环衰竭，病情险恶，故对后颅凹硬膜外血肿的手术指征应放宽，血肿量＞10 m L即应早期手术［5］。本组45例后颅凹硬膜外血肿均＞10 m L，我们认为临床有剧烈头痛、频繁呕吐、烦躁等表现时和CT检查示四脑室受压、消失或伴有幕上脑积水者，无论后颅凹硬膜外血肿量大小，都要及时行手术清除血肿，解除脑干受压及梗阻性脑积水，挽救生命。

3.2.2 术中及术后注意事项：术中注意保护横窦，枕下肌肉出血及血肿出血来源，彻底止血。血肿主要位于后颅凹者，骨窗4 cm×4 cm大小即可，对幕上下骑跨型血肿可保留骨桥保护横窦。枕下肌肉要严密缝合，皮瓣下放置引流管，防止再出血。横窦损伤出血者，以明胶海绵压迫止血并悬吊硬膜。

3.3 预后硬膜外血肿不合并有严重脑实质损伤且伤后及时诊治者预后良好。但由于各种原因硬膜外血肿的病死率仍介于5％～40％之间［6］。陈峥等［7］报道颅后窝硬膜外血肿37例，手术治疗27例，术后6月GOS 4～5级者22例，2～3级2例，死亡3例；而保守治疗10例中，伤后6月GOS 4～5级者8例，死亡2例。手术病死率为11.1％，总病死率为13.5％。本组手术治疗的45例病人，按GOS判定预后达到5级者40例，恢复良好率为88.7％，死亡5（11.1％）；加上同期经保守治疗而治愈的35例病人（血肿量介于5～8 m L，病情平稳，无颅内压增高，复查头颅CT血肿无扩大者，无死亡病例），总病死率为6.3％，低于文献报道水平，且术前清醒者无1例手术死亡。

3.4 疗效及死亡原因分析后颅凹硬膜外血肿的预后与患者术前意识障碍程度密切相关［3］。不合并严重脑实质损伤并及时就诊者，预后多良好。本组中39例入院时神志清醒或嗜睡，GCS≥8分者38例，血肿量20～30 m L者32例，31～40 m L者7例，无合并明显脑实质损伤，入院后均经头颅CT扫描而早期明确诊断，及时手术清除血肿，术后康复较快。死亡5例中4例入院时即处于昏迷状态，GCS＜8分，CT扫描后颅凹硬膜外血肿量均在40～50 m L，分别合并有幕上对冲性脑挫裂伤，小脑半球、脑干及横窦破裂损伤，死亡原因为后颅凹硬膜外血肿量大且合并有脑实质损伤。另1例入院时手术指征明确，但遭家属拒绝，保守治疗3 d后突发呼吸骤停，及时行气管插管，右侧脑室前角穿刺引流及左颞枕开颅硬膜外血肿清除术，术后自主呼吸无恢复，当天死亡。故严密观察病情变化，动态CT监测，及时发现迟发性血肿或血肿扩大，在发生枕骨大孔疝之前及时手术清除血肿，可提高后颅凹硬膜外血肿的临床治愈率，降低病死率。

［1］王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，1998：341.

［2］Cruiea AV.Posterior fossa extradural hematomas in children［J］.Chids Nerv Syst，1993，9：224－226.

［3］周良辅.现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2001：236.

［4］黄明火，徐春林，冯先才，等.外伤性后颅凹血肿18例诊治分析［J］.中国临床神经外科杂志，2004，9（3）：227.

［5］江基尧，朱诚.颅脑创伤临床救治指南［M］.上海：第二军医大学出版社，2002：24.

［6］周良辅.现代神经外科学［M］.上海：复旦大学出版社，2001：235.

［7］陈峥，范志进.颅后窝硬膜外血肿37例临床分析［J］.中国临床神经外科杂志，2004，9（6）：465.