杨建惠 汤东平 吴武

(广东省广州新海医院,广东 广州 510300)

青壮年股骨颈骨折由于受到较大暴力,骨折移位明显,血供损伤较重,骨折不愈合率约为15%。对股骨颈骨折治疗,高龄患者多采用人工关节置换;对于青年患者,由于存在髋关节翻修等一系列问题,患者难以接受[1]。给患者骨折愈合的机会,尽量推迟全髋关节的手术时间是治疗股骨颈骨折的原则。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院1996年5月—2009年6月采用以旋股外侧血管升支为蒂的髂骨瓣治疗中青年股骨颈骨折骨不连患者17例,其中男性13例,女性4例;年龄26～53岁,平均年龄37.2岁。骨折时间5～13个月。平均7.3个月。所有病例均为坠落或车祸所致。GardenⅢ型7例,GardenⅣ10例。骨折超过6个月未愈合为骨不连。其中4例曾行骨牵引治疗,13例曾行空心加压螺钉内固定术。

1.2 治疗方法 术前先行胫骨上段骨牵引7～10 d,松解挛缩的髋部软组织。患者手术时取仰卧位,臀部垫高。手术行蛛网膜下腔或硬膜外阻滞麻醉。取S-P切口,切开皮肤和深筋膜。游离股外侧皮神经并向外侧牵开,分离阔筋膜张肌与缝匠肌间隙,此时可见旋股外侧血管升支主干在肌门处穿入阔筋膜张肌,需注意保护,防止其损伤。将股直肌起点处切断并向下翻转,显露关节囊,将其“十”型切开,即可显露股骨颈骨折端。切除骨折断端间增生瘢痕组织及硬化骨质。将骨折整复后,在股骨头颈部纵轴中央分别由前向后凿一约5 cm×2 cm骨槽,深达后侧骨皮质。在髂嵴内侧面行骨膜下分离,然后在距髂前上棘约1.5cm处切取约4 cm×3 cm髂骨瓣。将其外侧骨膜连同带有旋股外侧血管髂嵴支的阔筋膜张肌肌质仔细分离,形成一带血管蒂的肌骨瓣。将所取的肌骨瓣修整后,嵌入已凿好的骨槽内。取2～3枚斯氏针自粗隆外侧皮质穿过嵌入股骨颈内的髂骨瓣达股骨头内,将三者相互固定。用骨刀取长条状髂骨条置于髂骨瓣周围股骨颈断端内,缝合关节囊。置引流管后,逐层缝合切口。术后予抗感染、止血治疗。术后10 d拆线。患者卧床休息,在床上进行下肢功能锻炼。3个月后开始柱拐下地行走,进行髋关节功能锻炼。半年后弃拐负重行走。术后及1个月后摄X线片复查,然后每3个月定期复查,待骨折愈合后拔除斯氏针。

1.3 术中注意事项 为了更好地保护从髂嵴支穿阔筋膜张肌分布至髂骨的细小分支不受损伤,取髂骨瓣时注意保护髂嵴下约2 cm骨膜,防止其从髂骨上剥离以确保骨瓣的血供。股神经至股外侧肌诸肌支与旋股外侧血管升支主干起始处关系密切,神经从其前方越过,两者有时黏附很紧,需仔细分离,以免损伤。髂骨瓣植入头颈部时特别强调深度要达到1.5～2 cm,且骨瓣要位于头颈部纵轴的中央区或附近[2]。

2 结 果

17例患者均随访12～58个月,平均26.8个月。17例骨折全部愈合。愈合时间4～8个月,平均5.6个月。所有患者均恢复原有工作。所有患者术后未发现有股骨头缺血坏死,患肢短缩小于2cm。按Matta髋关节功能评价标准：优12例,良5例。Harris评分100～84分,平均92.3分。

3 讨 论

股骨颈骨折是临床上常见的骨折,骨折后由于骨折断端血供受到破坏,常导致骨折不愈合和股骨头缺血坏死。临床上对股骨颈陈旧性骨折骨不连的治疗方法存在较大争议。对65岁以上高龄患者,比较一致的意见是采用人工关节置换[1-3]。但对青壮年患者,由于人工关节使用寿命的限制,人工关节置换术远期疗效难以保证,不适合行人工关节置换术。上世纪对股骨颈骨折治疗一度趋向一期全髋关节置换,其后发现全髋关节置换术后翻修较多,人工关节置换术远期疗效难以保证,又重新考虑内固定治疗的可行性[1]。如果股骨颈骨折内固定后获得愈合又未发生骨坏死,当然是最佳选择。青壮年骨质坚硬,往往需要强大外力才能造成骨折,股骨颈往往粉碎,多有明显移位。骨折断端血供受影响较大,特别是供应股骨头主要血的上支持带动脉最易损伤,有时连同下支持带动脉损伤,而圆韧带动脉又供血不足,因而股骨头缺血,以至骨折不愈合或股骨头缺血坏死。目前多数学者认为[1-4]彻底清除骨折断端内阻碍骨生长的组织、良好的复位、坚强的内固定及植入带血供骨瓣是治疗股骨颈骨折骨不连的关键。对于青壮年股骨颈骨折骨不连,常用以下几种办法：(1)截骨术：通过转子下或转子间截骨矫正下肢负重力线,改变骨折面水平或减少剪切力,恢复臀肌张力以促进骨折愈合及重建髋关节功能。但此手术改变了股骨头承受的应力,可能存在加速关节退变,增加股骨头坏死的风险。且截骨后肢体短缩,对于股骨颈已有吸收者术后必然导致患肢的严重短缩、跛行,效果不佳。截骨本身也存在导致骨不连的风险[4]。(2)植骨术：植骨术分游离植骨和带血管蒂的肌骨瓣植骨。游离植骨分单纯自体或异体骨植骨和吻合血管的游离骨移植。单纯植骨无血运,骨折愈合率低。多数学者[1-3]认为单纯游离植骨治疗股骨颈骨折骨不连无效。而吻合血管的游离骨移植,骨块带有血运,明显提高了骨折愈合率。但切取骨块技术较复杂,需进行小血管吻合,需掌握熟练的显微外科手术技术。故此方法难以广泛开展。而带血管蒂肌骨瓣移植术的移植骨瓣带有血供,是“活骨”植骨,易于存活,愈合过程加速。骨愈合的速度和程度比传统骨移植快而好。在行开放复位内固定同时,在同一切口内利用带血管蒂肌骨瓣移位植骨,不需进行小血管吻合,既可提高疗效,又不致使手术过大、增加手术难度,手术简便易行。治疗股骨颈骨折骨不连常用的带蒂骨瓣有2种：(1)带股方肌大转子骨瓣。此骨瓣部位表浅,血管蒂解剖位置恒定,手术切取方便。但大转子取骨范围有限,且有部分股方肌的终止部为腱性或部分腱性,此种情况下肌骨瓣血运必将受到影响。再者股方肌蒂短而宽厚,旋转欠灵活,强行扭转可致使肌蒂出现一定张力,亦将影响骨瓣血运[5]。(2)带旋股外侧血管升支的髂骨肌骨瓣。与带股方肌大转子骨瓣相比,在带旋股外侧血管升支蒂的髂骨瓣中旋股外侧血管升支的位置恒定,易于解剖,髂骨肌骨瓣血管的管径粗、蒂长,血管蒂根部位于股骨上段,移位非常方便,骨瓣血运不易受影响。髂骨有较多采骨量,可塑性较大,易于按骨吸收所形成缺损大小和形状修削成形。除所取骨瓣外,还可以根据骨缺损的具体情况,另取新鲜髂骨块行断端周围游离植骨以填补骨缺损,防止股骨颈吸收后造成的肢体短缩。此种方式尤其适用于股骨颈骨折不愈合且头颈断端已有明显吸收者。带有血管的髂骨瓣嵌入股骨头后,为其提供了新的血供,有效的防止了股骨头缺血坏死。本组所有病例术后骨折全部愈合,肢体短缩﹤2 cm,未发生股骨头缺血坏死,关节功能恢复佳。

由于所取骨瓣需植入股骨头颈中央区域,限于髂骨瓣厚度及内固定直径,目前用于股骨颈骨折的加压螺钉和角钢板内固定都难以采用,只能采用骨圆针固定骨折。此种固定方式不够坚强,较易松动导致骨圆针脱出。术后患者无法早期活动,卧床时间久,易发生深静脉血栓。故手术后需规范进行预防深静脉血栓治疗。因早期对髋部骨折术后预防下肢深静脉血栓认识不足,在早期的12例中有1例于术后第17天出现下肢深静脉血栓,予尿激酶溶栓治疗后痊愈。后期的5例予常规抗凝治疗,未发生深静脉血栓。

总之,带血管蒂髂骨瓣植骨治疗青壮年股骨颈骨折骨不连是一种理想的治疗方法。其操作简单,不仅能使骨折愈合,还能有效防止股骨头缺血坏死和患肢短缩,对股骨颈已有明显吸收者尤其适用。

1 Vasilios M,Miguel EC.Femora nonunion neck trantment[J].Clin Orthop,2004,(419)：57-64.

2 陈振光,徐传达.旋股外侧血管升支髂骨瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志,1989,12：152.

3 Nilsson LT,Jalovaara P,Franza H,et al.Function after primary hemiarythroplasty and secondary total hip arthroplasty in femoral neck fracture[J].J Arthroplasty,1994,9：369-374.

4 Anglen JO.Intertrochanteric ostetoy for fail intemal fixation of femaorl neck fracture[J].Clin Orthop,1997(341)：175-182.