梁　忠

[摘要] 目的 探讨输尿管口附近膀胱肿瘤电切手术经验。方法 2006年3月～2007年8月采用TURBT治疗输尿管口附近膀胱肿瘤患者23例,男21例,女2例,单发肿瘤21例,多发肿瘤2例。肿瘤均在距输尿管口0.5cm内,最大者2.0cm×1.0cm×1.5cm,最小者0.2cm×0.3cm×0.3cm。结果 23例患者均100%一次切除肿瘤,术后均获随访,随访时间3个月～5年,3例术后当年复发,另有5例术后第二年复发,复发率34.8%。输尿管返流者9例(均为Ⅰ度),无一例出现输尿管口狭窄。结论 TURBT治疗浅表输尿管口附近膀胱肿瘤手术简单,术后患者恢复快,痛苦小,疗效安全可靠。

[关键词] 输尿管口; 膀胱肿瘤; 经尿道电切术; 安全性

[中图分类号] R737.13 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-171-01

本研究通过采用TURBT治疗方法治疗23例输尿管口附近膀胱肿瘤,术后随访,并进一步探讨TURBT治疗输尿管口附近膀胱肿瘤疗效及优势,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组23例,男21例,女2例,年龄50岁以下3例;50～60岁11例;60～70岁8例;大于70岁1例。术前均做静脉肾盂造影确定无肾盂及输尿管内肿瘤。单发肿瘤21例,多发肿瘤2例。右输尿管口者13例,左输尿管口者10例。肿瘤均在距输尿管口0.5cm内,最大者2.0cm×1.0cm×1.5cm,最小者0.2cm×0.3cm×0.3cm,乳头状有蒂22例,无蒂但肿瘤较小者1例,术后病理均为移型细胞癌Ⅰ～Ⅱ级。23例均行TURBT治疗,术后均定期行丝裂霉素膀胱腔内灌注化疗。

1.2 手术方法

使用器械为沈大汽化电切镜,电切功率为110W,电凝功率为50～60W。膀胱灌洗液为5%葡萄糖水或少量蒸馏水。

硬膜外麻醉,取截石位。经尿道置电切镜入膀胱,观察膀胱内肿瘤生长位置、大小、浸润程度,是否有蒂、距输尿管口远近、是否侵及输尿管口。对带蒂的小肿瘤可直接将切割电极置于肿瘤基底部切割,对较大肿瘤可从肿瘤一侧逐刀逐层切除。切割时膀胱不应过度充盈防止切穿膀胱壁。输尿管口处尽量少止血,如有出血,用小功率止血,防止术后瘢痕挛缩,管口狭窄。

2 结果

手术切除率100%,术后留置三腔尿管7d,血尿轻者膀胱冲洗一日2次,血尿重者给予持续膀胱冲洗,术后7d后拔除尿管,出院。术后患者常规随访,Ⅱ级者3例术后当年复发,另有5例术后第2年复发,复发率34.8%。输尿管返流者9例(均为Ⅰ度),无一例出现输尿管口狭窄。

3 讨论

在我国泌尿系及男性生殖系肿瘤以膀胱癌的发病率最高。膀胱癌初诊时70%～75%为表浅膀胱癌,而表浅膀胱癌首选为TURBT治疗。浅表性膀胱肿瘤的首选治疗方法是经尿道腔内电切,但有40%～80%的病例在术后12个月内复发[1]。膀胱肿瘤根据肿瘤浸润深度分为浅表性膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤,浅表性膀胱肿瘤包括Tis、Ta、T1肿瘤。原则上,浅表性低中风险膀胱肿瘤首选TURBT[2],本组选择病例,均为输尿管口附近浅表肿瘤。对于输尿管口肿瘤尽量避免使用电凝,以免术后形成瘢痕,导致输尿管口狭窄,也不能切除过多,以免术后形成膀胱输尿管返流。一般认为,输尿管口切除长度少于1.0cm不会引起膀胱输尿管反流[3]。浅表性膀胱肿瘤约占膀胱肿瘤的70%～80%,治疗首选TURBT+膀胱灌注,该方法可反复手术而不增加难度,且保留膀胱,患者术后生活质量较高,符合“保留器官的局部手术加化疗”这种近年来国际上治疗肿瘤的新趋势。Kisbendeddk等1982年报道经尿道切除位于输尿管口处膀胱肿瘤44例。术中如保留管口有困难,即将管口与肿瘤一并切除。术后输尿管内不放支架导管。随诊发现10例返流,未发现有狭窄者。认为如无尿道感染,返流并无严重后果。经尿道输尿管口附近膀胱肿瘤电切术适合Ta、Tis早期肿瘤。对T1期,有蒂,瘤体较小,为次选。对T2期以上膀胱肿瘤,术中较难切净肿瘤,术后复发率高。

经尿道切除输尿管口附近膀胱肿瘤应注意以下几点:①术前通过窥胱辨认出输尿管口与肿瘤的位置及关系;②肿瘤切不净的危险要比以后输尿管发生返流的危险大得多,所以必须选择符合适应证的病例;③紧靠输尿管口的膀胱肿瘤切除时不可避免地要切除部分输尿管口,勿切得过深,而使输尿管壁间段过短,活瓣功能遭到破坏,导致输尿管返流;④输尿管口处止血时,尽量少止血或用低功率以防止发生瘢痕挛缩导致输尿管口狭窄;⑤术中保持膀胱低压灌注,使膀胱保持一定厚度,可避免膀胱壁的穿孔。

[参考文献]

[1] 陈梓甫. 表浅膀胱癌的诊断与治疗[J]. 临床泌尿外科杂志,2003,18(5):257-258.

[2] 周四维. 浅表性膀胱癌规范化治疗现状与前景[J]. 现代泌尿外科杂志,2005,10(6):311-314.

[3] 宋琳. 经尿道膀胱肿瘤电切术56例报告[J]. 现代泌尿外科杂志,2008, 12(3):121-122.

(收稿日期:2009-03-23)