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[摘要] 目的 探讨产后大出血的急诊介入治疗时机、方法和急诊止血的效果。方法 35例产后大出血的患者均行介入治疗,根据腹主动脉和双侧髂内、外动脉造影的表现,超选择出血动脉栓塞。结果 35例产后大出血的患者中,行双侧子宫动脉栓塞27例,单侧子宫动脉栓塞并单侧髂内动脉栓塞7例,腹主动脉吻合支栓塞1例。术后随访6个月,2个月内恢复月经29例,3个月内恢复月经4例,4个月内恢复月经1例,6个月内恢复月经1例。无栓塞后再出血,介入后无死亡患者。结论 产后大出血的急诊介入治疗止血效果好,死亡率低,患者创伤小。

[关键词] 产后大出血; DSA; 栓塞

[中图分类号] R473.71 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-156-02

产后大出血是临床妇产科的急危症,随着介入治疗在临床急诊大出血中的运用,临床妇产科将急诊介入止血纳入到产后大出血的首选。经血管造影不但可明确诊断,还可根据患者具体情况选择进一步治疗方案,创伤小、疗效好已得到广泛认可。现将我院2006～2008年急诊介入治疗的35例产后大出血患者报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

35例产后大出血患者,年龄24～36岁,平均28岁。初产妇7例,占20%;再产妇20例,占57%;复产妇8例,占23%。其中初产妇7例中曾行流产术5例,占71%;曾感染过生殖系统疾病4例,占57%;再产妇20例中人工避孕时长3～7年,取环后时长1～2年,90%曾患霉菌感染;复产妇年龄最大者36岁,其现存孩子最大16岁,最小8岁,否认生殖系统感染病史。35例产后大出血患者均因产后出血量大于500mL/24h,内科止血治疗无效,其中8例已行双侧髂内动脉结扎术,术后24h再发大出血。所有病例均在积极扩容的同时行心电监护,并麻醉、呼吸机及妇产科在位的情况下于DSA下施行介入手术。血压不稳定的患者为本组病例的纳入标准。

1.2 设备与材料

TOSHIBA 2B308-026ZH DSA机,MARK V PROVIS120高压注射器,各种导管、导丝,Rups-100穿刺系统,COOK产各种规格弹簧钢圈,明胶海绵,真丝线段等。

1.3 方法

患者在积极扩容的同时完善介入治疗相关准备,对血压不稳定患者,送入介入手术室后,肘正中静脉穿刺留置,以利于扩容。利用Seldinger技术,右股动脉穿刺插管,多侧孔血管造影导管及COOK4-5F长反折导管分别行腹主动脉、双侧髂内外动脉造影,高压注射器速率5～15mL/s,总量15～30mL减影,观察腹主动脉、髂内外动脉分支情况,确定可疑出血血管后,超选至出血血管栓塞。35例患者中27例患者均直接行双侧子宫动脉超选择栓塞,其中22例选用碘普罗胺+明胶海绵沫栓塞,5例选用碘普罗胺+明胶海绵沫+1mm真丝线段栓塞,2例患者采用3F同轴导管系统超选择子宫动脉栓塞。8例已行双侧髂内动脉结扎术后再发大出血患者中左侧髂内动脉弹簧圈栓塞5例,右侧髂内动脉弹簧圈栓塞2例,腹主动脉吻合支弹簧圈栓塞1例。以上35例患者均于栓塞术后20min再行腹主动脉、双侧髂内外动脉造影,减影下均未发现造影剂外溢征象,穿刺侧加压包扎止血,平车推送回病房。35例患者在行介入栓塞前均予胃复安10mg,度冷丁50mg肌注,其中7例患者术中疼痛经导管推注1%利多卡因,5例术中血管痉挛患者经导管推注罂粟碱少许,介入手术时长在50～90min。患者术后24h内出现呕吐9例,下腹疼痛8例,发热5例,血压升高2例,均予对症治疗。24h观察均未再发大出血。

1.4 疗效判断

35例患者术中止血100%,术后无再发大出血,无死亡及下肢动脉栓塞病例。

2 结果

本组35例患者出院后随访6个月,均未再发大出血。其中2个月内恢复月经29例,3个月内恢复月经4例,4个月内恢复月经1例,6个月内恢复月经1例。无介入治疗后相关并发症。

3 讨论

产后大出血是临床妇产科的急危症,是指胎儿娩出后24h内出血量超过500mL,是产妇死亡的主要原因[1]。内科保守治疗疗效欠佳,往往依靠手术治疗,但手术治疗适应证严格,风险大、死亡率高,许多患者难以承受。介入治疗作为一种微创治疗,无绝对治疗禁忌证,血管造影不但可明确出血的部位和出血量的大小,而且可根据出血的部位选用治疗的具体方法治疗出血,疗效好,在产后大出血的急诊治疗中发挥了越来越大的作用。对产后大出血的患者,选择介入治疗的时机需很好的掌握。介入治疗是一种微创治疗,没有绝对的禁忌证,对部分产后大出血的患者,特别是药物治疗后复发的患者,多为难以控制的出血,对这部分患者,没必要追求血压正常后再行血管造影,可能出血血管的痉挛或暂时闭塞,造影时阳性率减低,应在一旦发现血压不稳定,在积极扩容的同时,严密制定急救、急抢措施,即时施行急诊血管造影。本组病例行血管造影的阳性率较高正是基于本原则。对于介入治疗中可能出现的疼痛、呕吐,在介入治疗前可予镇静、制吐、制痛等相关预防,对于介入治疗中出现的疼痛、血管痉挛,可予利多卡因、罂粟碱缓解。术中应严密监控呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等,做到及时扩容等相关治疗,确保手术万无一失。产后大出血多来自髂内动脉的子宫动脉分支破裂,但仍有部分患者来自腹主动脉及髂外动脉的侧支吻合出血,全面行腹主动脉、双侧髂内外动脉血管造影可避免遗漏至栓塞治疗不彻底。出血动脉的血管造影直接征象是造影剂外溢,动脉期血管密集、扭曲、小静脉瘤或动静脉瘘、盆腔及宫腔染色是出血的间接征象。产后大出血,出血动脉栓塞在栓塞材料上常用明胶海绵、真丝线段、弹簧钢圈。栓塞时不但栓塞出血的末端血管,而且应栓塞出血的近端血管,防止吻合支开放所致的再次出血。急诊介入治疗的准备时间短,介入科医师插管技术较熟练,介入手术操作相对简单,通过相关血管造影,可很快发现出血灶,明确诊断的同时可及时栓塞治疗,达到立时止血的效果,挽救患者的生命。

总之,介入急诊治疗产后大出血,止血效果好,死亡率低,后者创伤小,可减少患者剖腹治疗及子宫摘除手术,无绝对禁忌证。可以在产后大出血的抢救中发挥更大的作用。

[参考文献]

[1] 梁东良,杨玉海,侯景玉,等. 介入治疗在急性大出血中的运用[J]. 中华急诊医学杂志,2003,12(6):418-419.

[2] 李选,山耘,谢敬霞,等. 超选择性子宫动脉栓塞治疗产科出血性疾病[J]. 临床放射学杂志,1997,11(2):92-93.

(收稿日期:2009-04-18)