单小微　单廷义　何　峰

[摘要] 目的 观察、探讨口腔颌面部手术患者手术效果和安全性。方法 回顾性分析35例采用表面麻醉、环甲膜穿刺注药、静脉点滴少量镇静药物和气管充气改良法,经鼻盲探插管的临床资料。结果 一次插管成功25例,二次插管7例,三次插管成功3例,35例插管均成功,成功率100%。结论 气管导管充气改良法经鼻盲探插管,对张口困难者插管成功率高,患者痛苦小,效果肯定,围手术期较为安全,值得临床推广应用。

[关键词] 颌面手术; 张口困难; 经鼻插管; 盲探; 套囊充气

[中图分类号] R605 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-149-02

口腔颌面部手术的患者,往往张口困难,甚至不能张口,如颌面挛缩、下颌关节强直、下颌骨骨折错位、颞颌关节僵硬等。由于张口困难不能正常应用喉镜,所以气管插管麻醉时较为棘手。该类患者传统麻醉方法,多采用气管切开或纤维支气管镜引导下气管插管,患者创伤大、费用高,且术前准备复杂,术后患者较为痛苦。我院2002年4月~2007年6月采用气管导管充气改良法经鼻盲探插管施行颌面手术35例,取得较好的效果,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期行颌面部手术者35例,男22例,女13例,年龄18~55岁,体重42~75kg。其中下颌骨骨折错位18例(51.43%),下颌关节强直9例(25.71%),颌面挛缩6例(17.14%),颞合关节僵硬2例(5.71%);其中Ⅰ度张口困难患者16例(45.71%),Ⅱ度张口困难患者11例(31.43%),Ⅲ度张口困难患者8例(22.86%)。

1.2 麻醉方法

术前30min肌注阿托品0.5mg,或东莨菪碱0.3mg,苯巴比妥钠0.1g,入室开放静脉输液通路,监测NIBP、HR、ECG及SpO2,1%丁卡因麻黄碱液鼻咽腔表面麻醉3~4次,2%利多卡因2mL环甲膜穿刺,插管前静脉慢注芬太尼1μg/kg,丙泊酚0.5mg/kg,选择气管导管大小ID6.0~6.5,将外壁涂石蜡油的气管导管,缓慢插过鼻腔直达咽部。此时将气管导管气囊充气15~20mL,可从气管接口处闻及气流响声,继续推进,气管接口气流声音最强时,同时遇到阻力并有轻度回弹感,可轻加推力以保证导管前端顶住声门,即时放去气管气囊气体,待吸气末顺势将导管插入。气管充气后导管接口气流减弱或无气流时,可将气管导管退回原位,充气后将气管导管顺时针或逆时针轻微旋转,当调整至声响最强时再行插入。导管进入气管后,导管接口处应有温热气流呼出,挤压贮气囊及胸部听诊予以确认气管导管最佳位置,静脉慢注芬太尼3~4μg/kg,维库溴铵0.08~0.1mg/kg,丙泊酚2.0~2.5mg[1]。连接麻醉呼吸机通气,呼吸频率(f)14~16次/min,潮气量(VT)9~12mL/kg,呼吸比(I∶E)1.0∶2.0~1.0∶2.5。麻醉维持:丙泊酚2.3~3.0mg/(kg·h),芬太尼0.1mg[2,3],维库溴铵4mg,麻醉间隔30min静注一次。术中吸入1%~2%安氟醚复合全麻。

2 结果

采用气管导管充气改良经鼻盲插法35例,一次成功者25例,占71.43%;二次插管成功者7例,占20.00%;三次插成功者3例,占8.57%;35例插管均成功,成功率100%。本组术毕均在手术室拔除气管导管,拔管后出现SpO2下降(88%~90%)者4例(11.43%),面罩吸氧后SpO2达到95%以上,本组病例术后恢复正常,无出现麻醉并发症。

3 讨论

口腔颌面部手术,多半属于整形手术,是一种精细的操作,而且手术目的要恢复其功能,因此,对麻醉要求较高,其特点:首先,是手术者和麻醉者的位置发生矛盾,麻醉者远离患者头部而至患者的两侧操作,这样对患者的观察只有根据NIBP、HR、ECG及SpO2的变化作为参考。其次,口腔颌面部手术的患者往往张口困难,甚至不能张口,如下颌挛缩、下颌关节强直、下颌骨骨折等。在这种情况下施行全身麻醉,气管插管尤为重要,可选择经鼻盲探插管或气管内清醒插管[4,5]。

对呼吸道无异常,气管插管无困难的患者可按常规进行快速诱导插管;但口腔颌面部手术患者常会有张口困难及气管插管困难,快速诱导极易发生呼吸道梗阻、窒息,若不能尽快完成气管插管或气道开放,势必威胁生命安全,此时应根据情况选择清醒状态下插管或慢诱导保留自主呼吸插管,这种插管方式需要配合良好的咽喉、气管黏膜表面麻醉,常用的诱导用药可选择丙泊酚1.0~1.5mg,或依托米脂10~20mg,可加用适量的芬太尼,待患者处于浅麻醉状态下,配合1%丁卡因咽喉及气管黏膜,良好的表面麻醉后进行气管内插管[6]。

本组插管方法是利用气管插管套囊充气,模拟喉罩原理,使导管前端翘起,容易朝向声门,套囊充气后导管前端外径增大以减少气管进入食管的机会,外径增大有扶正之作用,使导管前端易指向正中,便于插管成功[7]。

本组手术完毕,待患者完全清醒、潮气量恢复正常,脱氧15~20min,SpO2保持在95%以上,肌张力恢复IV级,观察NIBP、HR、SpO2稳定后,彻底吸除呼吸道及口腔分泌物,拔除气管导管,手术中常规应用地塞米松5~10mg,以预防声门水肿而造成呼吸困难[8]。术后常规吸入低流量氧气2~3h,严密观察生命体征变化,以预防意外情况发生。

[参考文献]

[1] 沈七襄,孙增勤. 麻醉药物手册[M]. 北京:科学技术出版社,2000:29-124.

[2] 许靖,郑铨. 丙泊酚伍用芬太尼麻醉用于胃镜检查[J]. 临床麻醉学杂志,2001,17(10):567.

[3] 候炯,程文华,许涛,等. 丙泊酚伍用不同剂量芬太尼用于人工流产手术麻醉[J]. 临床麻醉学杂志,2000,16:564-565.

[4] 叶平安. 应用麻醉学[M]. 西安:陕西科学技术出版社,1986:420-421.

[5] 刘俊杰,赵俊. 现代麻醉学[M]. 北京:人民卫生出版社,1990:490.

[6] 姚尚龙,王俊科. 临床麻醉[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:56-62.

[7] 朱国强,张知园,王光. 气管导管气囊预充气引导经鼻气管插管在颅脑外伤院外急救中的应用[J]. 临床麻醉学杂志,2002,18(6):331.

[8] 单廷义,李红耀. 异丙酚静脉复合麻醉用于喉显微外科手术186例[J].中国内镜杂志,2006,12(10):1103-1104.

(收稿日期:2009-03-14)