佟　丽　汤明军　高全聪

[摘要] 目的 探讨剖宫产术中子宫切口严重撕裂的原因和预防措施。方法 对我院1997~2006年子宫下段剖宫产术中子宫切口严重撕裂的56例临床资料进行回顾性分析。结果 撕裂原因中头位试产失败改行剖宫产术者50例,胎头深固者44例,其中宫口开大8~10cm者31例,宫口已开全者11例,临产时间超过8h者40例,持续性枕横位或枕后位39例,向右侧撕裂8例,向左侧撕裂19例,左右两侧均撕裂27例,撕裂口延及宫颈2例。结论 临产前充分了解胎儿大小及骨盆情况,临产后根据胎儿、产力、产道及产妇精神心理状态预见性把握剖宫产的指征及手术时机,术中根据不同的情况采用适当的子宫切口和应对措施,可有效避免子宫切口撕裂。

[关键词] 剖宫术; 子宫切口; 撕裂

[中图分类号] R719.8 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-148-02

随着剖宫产率的逐年升高,剖宫产术的近、远期并发症也逐渐显现出来,子宫切口严重撕裂就是其中较常见也很严重的并发症之一,引起很多产科工作者的高度重视。本文对发生于我院的56例剖宫产术中子宫切口严重撕裂进行回顾性分析,探讨切口撕裂的原因及防治措施,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自1997年1月至2006年12月,我院剖宫产术中子宫切口严重撕裂共56例。年龄23~42岁,平均28.6岁。初产妇48例,经产妇8例,其中剖宫产后子宫瘢痕2例。

1.2 手术方式

全部病例均采用子宫下段横切口、连续硬膜外麻醉或联合阻滞麻醉剖宫产术。

2 结果

2.1 撕裂原因

头位试产失败改行剖宫产术50例,占89.3%,居首位,胎头深固者44例,宫口开大8~10cm者31例,宫口已开全者11例,临产时间超过8h者40例,巨大儿11例,持续性枕横位或枕后位39例。以上因素可单独或合并存在。

2.2 撕裂情况

向右侧撕裂8例,向左侧撕裂19例,左右两侧均撕裂27例,撕裂口延及宫颈2例。

2.3 预后

子宫次切1例,全切1例,晚期产后出血4例,21例出现产褥感染,新生儿重度窒息3例。

3 讨论

本资料显示临产后子宫切口撕裂50例(89.3%),明显高于未临产。临产后长时间阴道试产,使子宫下段长时间受压,下段拉长、变薄,局部水肿、变脆,术中取头困难,子宫下段易发生撕裂。故试产时应严密观察产程,如有产道异常、胎位异常、胎儿较大等情况应及时诊断采取措施正确处理,杜绝发生滞产、第二产程延长,避免子宫切口的撕裂。据报道,宫口小于6cm为剖宫产较理想的时机[1]。

胎方位:在子宫切口撕裂的头位胎方位中,枕后位及枕横位39例,占69.6%,明显高于枕前位。当枕后位胎头俯屈不良,胎头过度后仰时以最大径线(枕额径)通过切口,势必容易造成切口撕裂。因此,切不可伸手入宫腔不考虑胎方位,而任意将胎头娩出,有效的方法是将胎头转为枕前位后再娩出。

子宫切口选择:胎头先露深固,胎儿体重≥4000g者子宫切口撕裂率增加,故正确选择子宫切口位置的高低及种类,保证切口大小适当。对于胎头深固、宫口开全者选择从解剖学内口中正下4cm处弧形切口,且不宜用手撕裂法切开,应采用切、剪、撕法,即在中央做长2～3cm小切口,从小切口处用手指向两侧钝性撕开6～7cm后再以食、中两指作引导,自两侧向上弧形剪开,总长度为10～12cm[2],切口高度两侧端应达解剖学内口,以保证子宫切口弧度、长度均足够大。妊娠晚期子宫普遍右旋,应先扶正右旋子宫,避免切口偏移造成撕裂而损伤子宫旁血管而发生大出血。据报道,子宫切口撕裂多见于子宫下段横切口,很少发生于子宫体部纵切口[3]。根据胎头的高低来选择切口的高低,切口的两端向上达解剖学内口下缘,并距子宫侧壁1.5cm,切口下移1cm,可增加切口长度1~2cm。对于下段拉长、胎头深固,尽管采用此方法,仍能避免切口撕裂。近年来,我们采用下段—体联合纵切口,以臀位方式娩出胎儿,操作简单,且有效地避免了切口撕裂和取头困难,取得了理想的效果。

胎头娩出方法:由于术者技术欠佳,动作粗暴而增加子宫切口撕裂。胎头高浮者,应借助助手下推宫底的力量,使胎头下降至切口时术者一手进入宫腔娩出胎头。胎头深固者,可采用头低臀高位,借重力的关系,利于胎头娩出,若在子宫下段切口下方暴露出胎儿颈部或胎肩时,说明胎头紧紧深嵌入骨盆内,术者应先用右手食、中指,同时用左手握住自己右手腕尽量上拉胎肩,以助胎头娩出,或由手术台下医师在消毒后自阴道上推胎头法助胎头娩出[4]。

此外,术前必须判断麻醉效果,综合考虑胎儿大小、胎方位、先露下降情况等因素,估计取头困难且麻醉效果不佳时采取传统剖宫产术,子宫纵切口或子宫下段横切口加上“⊥”型竖切,以便牵引娩出胎儿,避免子宫切口撕裂,也可避免阴道上推胎头可能引起胎儿脑部撕裂、颅骨骨折的危险[5]。

[参考文献]

[1] 莫云. 新式剖宫产术子宫切口撕裂70例分析[J]. 实用妇产科杂志,2003,19(1):45-46.

[2] 戴钟英. 如何避免剖宫产术中的一些错误[J]. 实用妇产科杂志,2003, 19(6):375-376.

[3] 焦书竹,冷振风. 剖宫产严重并发症[J]. 中华妇产科杂志,1986,21(4):205-206.

[4] 杨鹂,高楠. 剖宫产术中娩头困难[J]. 实用妇产科杂志,1996,141(1):117.

[5] 盛梅. 新式剖宫产术娩头困难197例分析[J]. 实用妇产科杂志,2002, 18(1):54.

(收稿日期:2009-04-09)