江　岚

[摘要] 目的 探讨腹痛可作为支原体肺炎的首发症状之一,同时探讨支原体肺炎临床特点、诊断及治疗。方法 通过对我院1995～2008年收治的7例以腹痛为首发症状的支原体肺炎患者的临床情况进行综合分析。结果(1)患者的临床表现为腹痛、发热、咳嗽、咳痰;(2)胸片后期提示大片边缘模糊的斑块状阴影;(3)血清支原体IgM抗体阳性,咽拭子MP-PCR阳性;(4)头孢类抗生素治疗无效,对大环内酯类抗生素敏感效果显著;(5)患者痊愈出院。结论 肺炎特别是肺下叶炎症,若炎症刺激膈肌可出现下腹部疼痛,症状似急腹症,容易造成误诊。首诊医师应放宽思路,以免误入歧途,对以腹痛为突出症状的患者,在用急腹症不能解释时应考虑胸部疾患。

[关键词] 腹痛; 支原体肺炎; 首发症状

[中图分类号] R441.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-147-02

支原体肺炎是肺炎支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症,其全年均有发病,但以冬季为多,该病主要通过飞沫传播,流行病学统计,在一般人群中支原体肺炎约占肺炎的20%,而在密集人群中约占50%[1],该病通常起病缓,症状主要为咽痛、乏力、发热、阵发性刺激性呛咳等呼吸道症状,但笔者从1995～2008年在工作中遇到的以腹痛为首发症状的支原体肺炎7例,颇似急腹症,险被误诊,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

7例患者中男性4例,女性3例,年龄12～25岁,均以腹痛为首发症状就医。7例患者既往均体健。

1.2 临床表现

腹痛7例,1例右下腹痛,3例脐周痛,3例弥漫性腹痛。7位患者均有发热,体温(37.6～39.4℃)。病初咳嗽咳痰3例,疾病后期均有阵发性刺激性呛咳。恶心、呕吐4例。胸闷4例。胸部早期均无异常体征。

1.3 实验室检查

血白细胞正常4例,升高3例(11×109/L～13×109/L),中性粒细胞升高4例。首诊X线胸片:3例未做,其余4例,3例肺纹理粗乱,1例正常。后复查胸片7例均呈现多种形态的浸润影,呈阶段分布,4例在肺下叶,1例在肺门附近。后补查血清支原体IgM抗体7例均阳性。

1.4 典型病例

患者,男,12岁,因上腹部剧痛2h入院,患者2h前无明显诱因突发上腹部疼痛,疼痛剧烈持续不缓解,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,患者既往体健,近一周来自觉头痛、乏力、咽痛、食欲不振,否认不洁饮食史。

入院查体:T 37.7℃,P 82次/min,R 18次/min,发育正常,营养中等,自由体位,急性面容,神志清,精神差。咽红,双扁桃体Ⅱ度肿大,胸廓对称,呼吸运动两侧对称,双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心律齐,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,脐周压痛明显,无反跳痛,肝、脾肋下未及,肠鸣音正常,双下肢无水肿,神经系统检查未见异常。

辅助检查:WBC 8.9×109/L,N 80%,大小便常规正常,血尿淀粉酶正常,心电图正常;B超:肝、胆、胰、脾、肾未见异常;胸片:心、肺未见异常;腹平片:未见异常。

入院诊断:(1)急性扁桃体炎;(2)腹痛待查(急性肠痉挛?)。

治疗:入院后给予解痉、止痛、退热等对症处理,静脉滴注头孢哌酮及支持疗法,体温仍持续在37.9℃,腹痛为减轻,并有阵发性加剧,考虑为胃肠痉挛,给予654-2肌注,并胃肠减压、肥皂水灌肠,腹痛仍无明显缓解,请外科会诊,除外阑尾炎、肠梗阻。行消化道钡餐造影未见异常。于病程第3天患者出现阵发性干咳,咳嗽剧烈,伴有少量脓痰,体温仍持续未退,腹痛不缓解,复查胸片:左肺下叶边缘模糊的斑片状阴影。咽拭子MP-PCR阳性。肺炎支原体抗体阳性[2]。确诊为支原体肺炎。改变治疗方案:停用头孢哌酮,改用阿奇霉素静点,患者症状明显改善,两周后痊愈。

2 结果

诊断治疗经过:7例患者首诊均以急腹症考虑,1例右下腹痛病人同时伴有血象增高,考虑为急性阑尾炎,经抗炎治疗症状不缓解,转送外科手术,在术前常规检查胸片时发现肺部阴影,后确诊为支原体肺炎。2例考虑急性肠痉挛,4例考虑为急性胃肠炎,经头孢类抗生素治疗无效,后随病情发展陆续出现呼吸道症状,补做和复查胸片及支原体抗体后最终确诊,改变抗生素类型,使用大环内酯类抗生素,患者痊愈。

3 讨论

支原体肺炎是一种常见的呼吸道疾病,其临床症状变化多端,在儿童和青少年发病率较高,起病缓慢,以持续性发热伴刺激性咳嗽为临床表现[3],可在整个病程中无任何阳性体征,即胸部检查与肺部病变程度不相称。其病理基础为化脓性细支气管炎,继而发生间质性肺炎。周围白细胞可正常或增多。X线早期可正常,随着病情发展可显示肺部多种形态的浸润影,呈节段性分布,以肺下野为多见[4]。根据支原体的微生物学特性,凡能阻碍微生物细胞壁合成的抗生素如头孢类、青霉素类等对支原体无效,因此治疗支原体感染应选用抑制蛋白质合成的抗生素,如大环内酯类。阿奇霉素作为第二代大环内酯类抗生素,其作用机制是通过阻碍细菌转肽过程,从而抑制细菌蛋白质的合成,达到抑菌的作用,其疗效显著[5],疗程10～14d,现已在临床上广泛应用。7例患者早期均应用抗生素,却治疗无效就是上述道理。本组的病例特点:①7例均为青壮年;②以腹痛为首发症状,同时伴有发热;③早期胸部无阳性体征;④初诊行X线检查者均无明显异常,由于以腹痛就诊,3例患者忽略胸片检查;⑤7例患者早期均应用头孢类抗生素,都效果不佳。诊断上均先以急腹症考虑,险些误诊。本组病例都以腹痛为首发症状,在临床上较少见,很容易使医生的诊断思路局限于消化系统疾病,在诊断和治疗时通常会先入为主,易造成误诊;后因病情发展逐渐出现呼吸道症状,结合肺部体征、X线改变及实验室检查,最终得以确诊。首发症状腹痛是脏器的牵涉痛,由于病变作用于内脏的不同部位,除了刺激损害部位被感知外,有时疼痛可在远离病变器官的其他部位被感知,这个异位的感知甚至比病变部位更强烈,致使患者对自身实际病变的感知出现偏差。肺炎,特别是肺下部炎症,由于炎症波及到胸膜或膈肌外周部分,会使相应的脊神经受到刺激,再由神经传导到腹壁引起腹痛,类似急腹症,这时往往会造成误诊。特别是发病初期容易被误诊为外科急腹症,有的甚至被误施手术,其实接诊医生若能耐心细致些便会发现,此类情况的腹痛大多部位不明确,不局限或不固定,且无明显反跳痛,病史特点大多为先发热后腹痛,或发热、腹痛同时出现,不具备外科急腹症先腹痛后发热的特征。所以,以腹痛为突出表现的患者,在用急腹症不能解释时,应考虑到胸部疾患的可能性。4例患者首次胸片未见明显异常,后转为大片模糊的斑片状阴影,3例患者未查胸片,说明有时不能明确病变性质时,动态观察及全面检查甚为重要。

[参考文献]

[1] 刘向党,王维俊. 儿童肺炎支原体感染[J]. 临床儿科杂志,1988,6:17.

[2] 陈梅,邱东涛,杜凤兰. 肺炎支原体感染的实验室检测方法及评价[J].中国医学文摘,2006,25(2):67-68.

[3] 吴瑞萍,胡亚美,江载芳. 实用儿科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2002:1204-1205.

[4] 朱合伟. 小儿支原体肺炎X线诊断[J]. 医学研究杂志,2006,8:112.

[5] 谢桂芳,殷琪,王琼,等. 小儿支原体肺炎用药方案探讨[J]. 临床儿科杂志,2001,19(4):248-249.

(收稿日期:2009-04-13)