孙双华

[摘要] 目的 探讨脑室-腹腔分流术在神经外科疾病中的应用范围及作用。方法 回顾性分析我院6年中56例脑室-腹腔分流术患者的临床资料。结果 56例实施脑室-腹腔分流术患者中脑积水、脑穿透畸形患者的临床症状得以明显改善,影像学资料随访表明脑室系统容积均接近正常,脑脊液鼻漏1例无效,脑脊液耳漏、皮下漏均治愈,脑蛛网膜囊6例,手术后效果满意。结论 脑室-腹腔分流术可广泛应用于神经外科疾病的治疗中。脑室-腹腔分流术具有手术简便易行、创伤小、安全可靠的优点,随着该方法的适用范围的进一步延伸,需把握好脑室-腹腔分流术的时机及手术技巧。

[关键词] 脑室-腹腔分流术; 方法

[中图分类号] R742.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-59-02

脑室-腹腔分流术作为脑积水治疗的重要手段在神经外科临床已得到广泛应用,但是随着神经外科的发展和人们对脑室-腹腔分流术作用的进一步认识,它的适用范围在进一步延伸,并且发挥着越来越重要的作用。我院自2002年1月～2008年10月行脑室-腹腔分流术56例,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

56例患者年龄3个月～65岁,平均37.5岁。脑积水患者28例,其中交通性脑积水12例,非交通性脑积水13例,脑穿通畸形3例;脑脊液鼻漏3例,其中外伤性鼻漏2例,经口鼻碟切除垂体瘤术后1例;脑脊液耳漏2例,均为外伤性耳漏;顽固性脑脊液皮下积液5例,其中后颅窝开颅术后3例,颅骨修补术后1例,鼻裂脑膜脑膨出修补术后1例,小儿脊柱裂并脊膜脊髓膨出修补术后1例;脑蛛网膜囊肿分流6例,其中侧裂部位2例,中脑部位2例,额底部位1例,后颅窝部位1例;脑脊液切口漏5例,其中后颅窝开颅术后2例,小儿脊柱裂脊髓膨出修补术后切口瘘并发脑积水2例,颞部切口瘘1例。

1.2 治疗方法

脑积水患者直接单一行脑室腹腔-分流术;脑穿通畸形患者术中电灼脉络丛后附加脑室-腹腔分流术;脑脊液鼻漏和脑脊液耳漏经过保守综合治疗后3～4周仍然不能停止者,行脑室-腹腔分流术;顽固性脑脊液皮下脊液形成皮下囊,经过反复皮下穿刺抽吸并局部加压包扎不能治愈者,立即行脑室-腹腔分流术;处于重要结构部位难以切除的蛛网膜囊肿,术中切除部分囊肿壁,附加脑室-腹腔分流术;切口漏在给予有效的抗菌素条件下缝合瘘口,加压包扎,并可结合脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流,或经腰穿置管引流脑脊液,调节引流量至漏口停止溢液为度。如考虑瘘口愈合时间较长,有引发颅内感染的倾向,早期即可行脑室-腹腔分流术。

2 结果

脑积水患者术后随访3个月～2年,脑室系统容积均接近正常范围;脑穿通畸形患者症状明显改善;脑脊液鼻漏患者中1例外伤性鼻漏无效,后经手术修补得以治愈,脑脊液耳漏均在分流术后3周内治愈;脑蛛网膜囊肿分流术后随访2个月～1年9个月,复查CT证实3～6个月内消失2例,6个月～1年9个月内消失2例,术后3个月明显缩小1例,无变化1例;皮下脊液及切口瘘均在分流术后3周左右治愈。

3 讨论

3.1 手术适应范围

脑室-腹腔分流术是将脑室内的脑脊液引流到腹腔的一种治疗脑积水的常用方法,但是随着神经外科的发展以及人们对分流术这一动力学的更一步认识,这一手术被应用于其他颅脑疾病的治疗范畴,并取得了较好的治疗效果。

目前广泛采用的手术范围:(1)各种类型的脑积水;(2)重要功能区和重要解剖结构部位,无法完全切除的蛛网膜囊肿;(3)部分脑穿通畸形:(4)脑脊液鼻漏、耳漏经过3～4周综合保守治疗无明显改善者;(5)顽固的脑脊液皮下积聚经过反复抽吸,加压包扎不能治愈者;(6)脑脊液切口瘘需要采取脑室外持续引流或腰穿置管引流脑脊液,考虑瘘口愈合时间较长者。

3.2 分流的时机

脑穿通畸形在行囊肿壁部分切除+脉络膜丛电灼术的同时,考虑有脑脊液吸收障碍时尚需辅以脑脊液分流术[1]。大约有85%以上的脑脊液鼻漏和耳漏患者经过1～2周的姑息治疗而获愈,需行手术治疗的外伤性脑脊液漏仅占2.4%,只有在漏孔经久不愈或自愈后多次复发时才需行脑脊瘘口修补术或行脑室腹腔分流术。

本组资料研究表明,我们主张在经过3～4周保守治疗无明显改善者首选行脑室—腹腔分流术,然后考虑开颅行脑脊液漏口修补。脑脊液切口漏首先应认真进行非手术治疗,大力控制感染,必要时在距伤口漏以外(>6cm)头皮完好处行脑室穿刺、或行对侧脑室穿刺持续引流,或经腰穿置管引流脑脊液,调节引流量至漏口停止溢液为度,不宜过多。也可在切口瘘附近皮肤穿刺,留置引流管定时间断引流,切口加压包扎[2]。如考虑瘘口愈合时间较长,有引发颅内感染的倾向,早期即可行脑室-腹腔分流术。对于伴有脑积水的脑脊液漏患者,我们主张早期给于行脑室腹腔分流术,对瘘口的愈合十分有利。本组2例小儿脊柱裂并脊膜脊髓膨出修补术后继发脑积水、切口漏,我们立即实施了脑室-腹腔分流术,效果满意。蛛网膜囊肿-腹腔分流术具有手术简单、有效、并发症少等特点[3],但术后存在堵管、感染及心理负担大等特点,因此应根据囊肿的的部位、大小等情况选择该术式。对于鞍区、脑室、脑干周围以及侧裂区的较大的蛛网膜囊肿,后颅窝交通性蛛网膜囊肿合并脑积水,以立即行分流术为主;开颅手术后多次复查未缩小者,可再行分流术[4]。

3.3 分流手术的方法技巧及操作要点

在神经外科疾病的治疗中,脑室-腹腔分流术的并发症发生率较高,主要有分流感染(包括颅内感染,切口或皮下感染)、分流管堵塞、分流管断裂、颅内或腹腔内分流管异位、脑脊液过渡分流或分流不足、脑内出血、癫痫等[5]。引起脑室-腹腔分流感染的细菌主要是皮肤上通常存在的细菌,手术时的感染是分流感染的最主要途径,所以手术者的经验、无菌观念及手术室的无菌条件非常重要[6]。除此之外,做手术时要注意病人的体位,切口的部位,分流管皮下隧道的处理,脑室穿刺点和穿刺方向,分流管的固定,分流管的选择,术中分流管的处置[7]。我们的治疗体会为:脑室内用抗虹吸型的分流管,蛛网膜囊肿中可以采用普通型分流管,脑脊液漏的病人一般采用中压分流管,在手术中一旦打开分流管的外包装,一定要将分流管浸泡在含有抗生素的生理盐水中,与空气隔绝,减少污染机率。

总之,脑室-腹腔分流术具有手术简便易行,创伤小,安全可靠的优点。脑室-腹腔分流术可广泛应用于神经外科疾病的治疗中,该方法的适用范围进一步延伸,但需把握好脑室-腹腔分流术的时机及手术技巧。

[参考文献]

[1] 陈谦学,吴立权,陈治标,等. 先天性脑穿通畸形手术治疗的探讨[J]. 中华神经外科杂志,2006,22(3):168-169.

[2] 李宇光,赵国江,赵海权,等. 开颅术后硬膜脑脊液漏的预防[J]. 中华神经外科杂志,2007,23(1):16.

[3] 张玉琪,马振宇. 囊肿-腹腔分流术治疗儿童颅内蛛网膜囊肿[J]. 中华神经外科杂志,2000,16(3):216-218.

[4] 潘蔚然,徐书刚,董欣明,等. 儿童颅内蛛网膜囊肿得外科治疗探讨[J].中华神经外科杂志,2008,24(6):419-421.

[5] 王树凯,滑修之,徐国本. 脑室-腹腔分流术常见并发症及处理[J]. 中华神经外科杂志,2000,16(5):385.

[6] 舒凯,牛洪泉,李勇,等. 脑室-腹腔分流术后感染的预防和治疗[J]. 中华医院感染学杂志,2006,16(6):1364-1366.

[7] 张玉琪. 脑室-腹腔分流术的技术要点[J]. 中华神经外科杂志,2008, 24(4):307-308.

(收稿日期:2009-04-22)