杨秀芝

[摘要] 目的 探讨无创机械通气联合血必净治疗慢性阻塞性肺疾病(COPD)并脓毒症的疗效。方法 30例COPD并脓毒症患者,随机分为三组,A组(常规药物治疗组)10例,男8例,女2例,年龄66～79岁,平均(70±2.3)岁,病程8～20年,平均(11±4)年;B组(常规药物治疗+无创机械通气组)10例,男9例,女1例,年龄67～78岁,平均(69±3)岁,病程9～20年,平均(10±4.5)年;C组(B组治疗+血必净注射液)10例,男8例,女2例,年龄65～79岁,平均(70±3)岁,病程8～21年,平均(10±5)年;三组患者性别、年龄、病程及严重度相似,具有可比性(P>0.05)。B、C组无创机械通气模式PSV+PEEP,PSV12～18cmH2O,PEEP 3～6cmH2O。C组血必净注射液50mL,1天2次。三组均治疗7d评价疗效。观察治疗前、治疗后4h、24h血气指标、血压、神志变化及7d血气指标、肝功能(SGPT)、肾功能(Cr、BUN)、红细胞压积(Hct)、纤维蛋白原等变化。结果 治疗4h后B、C组与治疗前相比血气改善(P<0.05),24h时三组血气均改善,B、C组优于A组(P<0.01),C组优于B组(P<0.05)。治疗7d三组肝肾功能、红细胞压积、纤维蛋白原均改善,B、C组优于A组(P<0.01),C组优于B组(P<0.05)。A组死亡3例,B、C组无死亡病例。结论 无创机械通气治疗COPD呼衰疗效肯定,降低了气管插管率,无创机械通气联合血必净治疗COPD并脓毒症有协同改善组织缺氧作用,促进器官功能迅速恢复,缩短病程,总有效率提高,病死率明显下降。

[关键词] 无创正压通气; 血必净; 肺疾病; 阻塞性; 并发症; 呼吸衰竭; 脓毒症

[中图分类号] R563 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-51-02

慢性阻塞性肺疾病(COPD)进行性发展,可反复加重,加重原因多为合并支气管肺感染,因反复住院及应用抗菌素、免疫力低下,致病菌多为多重耐药菌,尤以革兰阴性杆菌多见;革兰阴性杆菌可释放大量游离的内毒素,造成组织器官损伤和代谢紊乱、发热、低血压等,形成脓毒症级联反应,病情凶险、预后差、病死率高。我们自2007年1月～2009年1月应用无创机械通气联合血必净治疗COPD并脓毒症,与其他疗法相比,疗效满意,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

30例患者,COPD诊断符合2002年COPD诊治指南的诊断标准,呼吸衰竭的诊断符合Ⅱ型呼吸衰竭的诊断标准,脓毒症符合美国国际脓毒症会议讨论制定的诊断标准。随机分为三组,A组(常规药物治疗组)10例,男8例,女2例,年龄66～79岁,平均(70±2.3)岁,病程8～20年,平均(11±4)年;B组(常规药物治疗+无创机械通气组)10例,男9例,女1例,年龄67～78岁,平均(69±3)岁,病程9～20年,平均(10±4.5)年;C组(B组治疗+血必净注射液)10例,男8例,女2例,年龄65～79岁,平均(70±3)岁,病程8～21年,平均(10±5)年;三组患者性别、年龄、病程及严重度相似,具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

A组给予抗感染、支气管扩张剂、氧疗、液体复苏、抗凝、器官功能支持及对症处理等常规治疗。B组在A组治疗基础上辅以无创机械通气。C组在B组基础上联合血必净注射液50mL,1天2次。三组均治疗7d评价疗效。B组、C组均给予双水平气道正压通气(相当于PSV+PEEP即压力支持和呼气末正压),PSV12～18cmH2O,PEEP3～6cmH2O。观察治疗前、治疗后4h、24h血气指标、血压、神志变化及7d血气指标、肝功能(SGPT)、肾功能(Cr、Bun)、红细胞压积(Hct)及纤维蛋白原(FBG)变化等。

1.3 统计学处理

采用SPSS10.0软件进行统计学分析。数据以(χ±s)表示,组间比较采用t检验,P<0.01为统计学有非常显著性差异。率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后临床表现

A组6例,B组3例,C组1例,经4h治疗血气指标无改善,血流动力学不稳定,A组中3例患者家属拒绝有创机械通气及无创通气治疗,余7例改有创机械通气。治疗24h后A组有3例血气改善不明显,意识障碍,血压靠升压药维持。B组、C组患者血气均改善,神志清楚,B组有1例血压靠升压药维持,C组血压正常。7d A组3例死亡,B、C组无死亡病例,但C组血气、肝肾功能、红细胞压积、纤维蛋白原改善均优于B组。

2.2 治疗前后血气、肝肾功能、红细胞压积、纤维蛋白原

见表1、表2。

3 讨论

无创机械通气治疗COPD呼吸衰竭是近年来治疗呼吸衰竭疗效最肯定的适应证[1],但对于合并多器官功能损害,血流动力学不稳定的COPD并脓毒症则为相对禁忌证[2],推荐采用有创机械通气。但有创通气可增加患者的痛苦,增加呼吸机相关性肺炎的发生,增加住ICU时间、住院时间及经济花费,且还有部分患者家属拒绝有创通气,为此,我们在常规药物治疗基础上联用无创通气、血必净注射液,疗效满意,有效率提高。

COPD呼衰发生相对缓慢,机体有一定代偿,长期缺氧患者红细胞和循环血流量增加,血流重新分布,增加重要脏器对缺氧的耐受能力,所以可允许患者适应无创通气。无创通气模式PSV+PEEP(压力支持和呼气末正压),吸气时给予PSV克服COPD气道阻力,减少呼吸功消耗,改善呼吸肌疲劳,降低组织耗氧与二氧化碳产生。呼气时给予PEEP以改变小气道等压点前移之位置和机械性扩张支气管作用,防止小气道萎陷,有效地排出二氧化碳,能更好地提高通气效率和增加肺泡通气量,改善V/Q(通气/血流)比例失衡及气体分布不均,提高氧分压,改善组织缺氧。

COPD患者免疫功能低下,易合并感染,反复加重,致病菌多为多重耐药菌,且以革兰阴性杆菌多见,抗生素(尤其是β-内酰胺类)[3]导致革兰阴性杆菌释放其富含的游离内毒素。内毒素具有多种损伤组织与器官的作用,能激活补体系统和凝血纤溶系统,刺激单核巨噬系统释放氧自由基、前列腺素及多种细胞因子(如IL、TNF),造成细胞损伤和全身代谢紊乱,形成脓毒症级联反应,是脓毒症和多器官功能障碍综合征(MODS)的原动力[4]。

而血必净注射液(天津红日药业股份有限公司生产)在拮抗内毒素[5]、抑制炎症介质的同时[6],可下调高迁移率族蛋白B1(HMGB1)的水平,从而阻断炎症级联瀑布反应[7]。与抗生素联合有助于感染控制,迅速改善患者症状、体征,缩短平均住院时间[6,8]。血必净干预后能迅速逆转脓毒症的血流动力学异常,明显改善外周血管功能,降低肺血管阻力,改善心功能。随血流动力学改善,肺V/Q趋于正常,肺内分流率(Qs/Qt)减小,从而使呼吸机Ppeak参数明显降低,促进肺泡氧合功能,改善组织细胞缺氧和氧代谢障碍,使患者的氧供需平衡得到改善[9]。

COPD患者由于长期缺氧导致血管内皮损伤,继发红细胞聚集性增强,红细胞变形能力减弱,血液粘滞度增大。右心衰竭可导致血液淤滞、缓慢,肺组织微循环障碍引起肺动脉高压,进而导致肺心病等一系列并发症[10]。血必净注射液通过降低全血粘度,从而降低红细胞聚集性,增强红细胞变形能力;通过降低红细胞比容,降低血小板聚集性,降低纤维蛋白原含量,从而显著改善肺心病患者PaO2、PaCO2、MPAP,可纠正酸中毒和电解质紊乱,改善微循环,防治肺微血管栓塞的形成。提高COPD、肺心病患者的总有效率,降低死亡率[11]。本研究与文献报道相似,表明无创通气联合血必净注射液可以协同改善COPD并脓毒症患者组织缺氧,促进器官功能迅速恢复,缩短病程,提高总有效率,降低死亡率。

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(收稿日期:2009-04-27)