徐泉崧

[摘要] 高血压病是一种常见病、多发病,其患病人数随着社会进步和人们生活水平的提高、老龄化、工作方式的转变而迅速增加。据中国高血压联盟公布的资料显示,1991年中国高血压标准化患病率比1979～1980年增加25%,达到11.26%,以此估计中国的高血压患病人数约一亿五千万。至2020年,非传染性疾病将占我国疾病死亡原因的79%,其中心血管病将占首位,而高血压病将占相当大的比例,成为严重威胁人类健康公共卫生问题[1]。

[关键词] 高血压; 患病率; 心血管病

[中图分类号] R544.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-30-02

高血压病既是一种疾病又是多种疾病的危险因素。其确切的发病机制至今还没有一个完整统一的认识,目前对其认识主要集中在以下环节:①交感神经系统活性亢进;②肾性水钠潴留;③肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活;④细胞膜离子转运异常;⑤胰岛素抵抗等。久病可以引起多系统损害,导致心脏、肾脏、脑、眼等的实质病变和血管病变,并引起脏器功能不全及衰竭。

1 遗传方面

现代医学对高血压病的病因和危险因素作了非常深入的研究,主要集中在以下几个方面:

研究显示,盐敏感者在血压正常人群中的检出率为15%～42%,在高血压人群为28%～74%。不同种族和人群盐敏感性个体的检出率不同,而且血压的盐敏感性随年龄增长而增加,特别是高血压患者[2]。而盐敏感之所以能够导致高血压发生,具体机制仍不清楚,可能与钾和钙的缺乏、交感神经活性改变、胰岛素抵抗等有关[3]。

无论是动物实验还是人群分析,高血压的发生与基因存在密切关系,但仍然有许多争议。目前的研究主要集中在如下几种基因:①与RAAS相关的基因;②与利钠激素相关的基因;③NOS基因;④SA基因;⑤其他如:G蛋白beta3-亚单位基因825T、甲基四氢叶酸还原酶基因、醛固酮合成酶C-344T等可以筛选的基因。

2 环境方面

临床流行病学调查显示,饮食、营养、气候、地理环境、毒物、吸烟、应激、精神和心理因素等对高血压的发生发展起到了重要作用。与遗传因素对比,环境因素作为可控因素对高血压病的防治有着非常重要的意义[4]。

血清钠水平和血压的关系及利尿剂治疗高血压的机制证明了钠离子在血压中的作用。无论是在动物还是在人体,高盐饮食都已证明能够引起血压升高,其机制主要与血浆去甲肾上腺素水平升高、NOS/NO与内皮素-1系统失去平衡等引起血压升高[5]。

流行病学调查发现,高血压病的发病率存在着南(广州)北(北京)差异,除去高盐饮食等因素,寒冷可能起比较重要的作用。不仅如此,就个体而言,冬季血压值比夏季明显增高。研究发现,血浆纤维蛋白浓度的增加影响了内皮功能,从而导致血压的升高[8],这可能是引起此种差异的原因之一。

吸烟刺激交感神经兴奋,引起心率加快、血压升高。一项对中国北方海域4083名海员的研究显示:吸烟量与高血压患病概率呈显著相关,检验曲线方程拟合度的相关指数为0.9562,说明北方海域海员的吸烟量与高血压患病概率之间存在递增关系[6]。

其对血压影响的机制主要是:

(1)吸烟可致脂类和糖代谢异常,吸烟量与其呈正相关性;

(2)长期吸烟可导致血清E-选择素、可溶性细胞间粘附分子水平上升及血小板P-选择素表达增加,表明内皮细胞和血小板活化与吸烟指数相关;

(3)动脉血管内膜损伤,血浆内皮素水平升高,从而引起血压升高。引起高血压的因素还有很多,如肥胖,药物(避孕药物),阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)等,其都与其发生发展有关。

3 血管活性物质

血管活性物质在高血压的研究中是个热点,血压的相对稳定和变化是此类物质相互作用、相互影响的结果,现在研究主要集中在以下几个方面:

3.1 肾素-血管紧张素系统(RAAS)

在肾素、血管紧张素转化酶的作用下生成的AngⅡ可直接使小动脉平滑肌收缩,外周阻力增加;还可使交感神经冲动发放增加;醛固酮分泌增加,体内水钠潴留,最终导致血压升高[7]。虽然其与高血压病的发生发展机制还没明晰,但其在心脏的重构中的重要意义已经受到肯定。

3.2 交感神经系统(SNS)

在外界各种因素的刺激下引起交感神经兴奋,释放去甲肾上腺素增多,从而引起外周血管阻力增高,血压上升。在这一过程中肾上腺髓质释放肾上腺素也增多,进一步使血管阻力增加。肾脏SNS活性增加,还可使尿钠排泄减少,引起机体钠水潴留[8]。

3.3 氧化氮合酶/一氧化氮(NOS/NO)

NO可以引起血管平滑肌细胞舒张,还可以抑制平滑肌细胞增殖,在抑制血压升高和心脏及血管重构中起着重要作用。

高血压患者血浆中NO含量降低,一氧化氮合酶(NOS)性下降,而内皮素-1增加,血管平滑肌细胞对舒张因子的反应减弱,对收缩因子的反应增强[9]。NOS的作用是将左旋精氨酸和氧原子合成NO,NOS通过影响NO的生成而发挥调节血压的作用。

3.4 内皮素

内皮素是迄今发现的最强的血管收缩因子。它通过增加细胞内游离钙水平使平滑肌收缩,增加周围血管阻力,引起血压升高;它还可通过激活磷脂酶C,起到有丝分裂原的作用,刺激血管平滑肌细胞内原癌基因表达,增加血管平滑肌细胞的DNA合成,促进血管平滑肌细胞的增殖。由此可见,其在高血压的形成和心血管重构中起了很大的毒性作用。

3.5 胰岛素

高血压病患者多伴随高胰岛素血症和胰岛素抵抗,高胰岛素血症引起高血压的机制可能有:肾小管钠再吸收增加,SNS活性增高,调节离子转运的Na+-K+-ATP酶和Ca2+-ATP酶活性降低等[10]。

4 高血压的主要损害脏器

心脏是高血压最直接损害的脏器,主要表现为左室肥大伴心力衰竭,出现类似扩张型或限制性心肌病的特点,在病理上除表现为心肌肥大外,突出地表现为心肌间质纤维化。心肌间质主要就是Ⅰ型和Ⅲ型胶原,心肌间质纤维化,是Ⅰ、Ⅲ型胶原的堆积,特别是Ⅲ型胶原增多,Ⅰ/Ⅲ比例下降。

Ⅰ、Ⅲ型胶原在空间位置上重新排列,对心脏功能造成的严重影响主要为:

(1)胶原的过度沉积可导致心室壁的硬度增大,心室壁的顺应性降低,心室舒张期不能充分扩张。心肌胶原容积分数从正常的3%～5%上升到8%～12%时,舒张期的应力-应变关系发生改变,虽然收缩功能尚可,但舒张功能已经受损。

(2)影响心肌细胞力的产生和传递。如果间质胶原蛋白增加到一定程度,这无疑会影响心肌的收缩功能,所以严重的心肌纤维化和间质重构可致心肌舒缩功能严重受损,发展到难治性心衰。心肌纤维化不但影响心肌电兴奋而易发生心律失常,而且影响心肌细胞对营养物质的吸收而发生缺血缺氧或坏死。间质纤维化的发生机制主要与RAAS、心血管活性物质、细胞因子、细胞内Ca2+关系密切,但它们都直接或间接地通过胶原系统而最终引起心肌纤维化[9]。

血清Ⅲ型前胶原是近年来发现的与心肌胶原代谢水平密切相关的血清学指标,而心肌胶原代谢水平上升是引起高血压病患者心肌纤维化的主要原因之一。

PcⅢ的检测无创、简便、易行,可用于评估心肌纤维化。PcⅢ在Ⅲ型胶原合成中释放入血液循环,结果导致心肌结构紊乱,顺应性降低,从而影响心室舒缩功能和心脏正常电生理。汤建民报道血清PcⅢ水平与高血压患者心肌胶原合成增强的启动因子有关,能较好的反映与AngII活性增强有关的心肌III胶原合成的增强程度,血清PcⅢ水平是反映高血压患者心肌纤维化的敏感性指标。而心室重构的一个重要方面就是心肌间质纤维化,是Ⅰ、Ⅲ型胶原的堆积,特别是Ⅲ型胶原增多,Ⅰ/Ⅲ比例下降。刘洪霞等报道检测老年高血压患者血清PcⅢ水平对评估高血压的发生、发展过程,使心肌硬度增加,心肌纤维化及心脏功能与心脏彩超对比更有意义。因此抑制血清三型胶原的表达,对阻止和逆转心肌纤维化,改善心脏功能将是有相当重要的临床意义。

5 讨论

高血压病在祖国医学中尚缺乏对应的病名,中医学多把之归属于“头痛”、“眩晕”等疾病范畴。脏腑气机紊乱、气血阴阳失调是高血压的中医学发病机制。而血瘀证在临床中比较常见,高血压病中血瘀证更是无处不在。

现代研究也证明,在高血压病的治疗中运用活血化淤法能够改善血液粘稠度与微循环血液的浓、粘、聚、凝状态,使外周阻力减小,血流动力学平衡得以恢复而使血压下降;改善血管内皮功能,调节血管紧张素Ⅱ与一氧化氮水平(NO)来达到扩张血管、防止内膜增生,从而降低血压的目的。但由于高血压病的病因及发病机制的复杂性和多样性,况且对之的发病机制还未完全明晰,因此在治疗中也有必要运用多种方法。综上,从理论、基础到临床实践多层次研究中医药对高血压病的防治,降低其并发症,改善患者生存质量,提高其长期疗效,无论是对患者及其家庭和社会都有着重要意义。

[参考文献]

[1] 刘旭. 从方药统计探讨古代眩晕的证型与组方用药规律[D]. 成都:成都中医药大学,2006.

[2] 李佳. 同仁牛黄清心丸临床应用[A]. 中华中医药学会中医药传承创新与发展研讨会专辑[C].2007.

[3] 陈慧,胡锡衷. 福建高血压研究40年[J]. 心血管康复医学杂志,2006, 6:90.

[4] 王芸. 健康教育对社区人群高血压KAP干预研究[D]. 乌鲁木齐:新疆医科大学,2006.

[5] 刘金彦. 维持性血液透析高血压患者心脏结构和功能变化及相关因素分析[D]. 山东:山东大学,2007.

[6] 金刚. 原发性高血压患者颈动脉粥样硬化的超声研究[D]. 沈阳:辽宁中医药大学,2006.

[7] 张旋. 高血压病患者社会支持的社区护理干预研究[D]. 福州:福建医科大学,2006.

[8] 赵金惠. 糖尿病合并高血压患者脑血管反应性的超声评价[D]. 大连:大连医科大学,2005.

[9] 沈若宇. 超声对脉压、冠状静脉、剪切力等特殊血管指标的研究[D]. 西安:第二军医大学,2004.

[10] 杨燕贻(长沙中南大学湘雅二医院). 高血压患者体检注意事项[N].家庭医生报,2005.

(收稿日期:2009-03-23)