刘法丽　刘法娟

[摘要] 临床上股静脉血样采集方法已被国内外儿科临床护理人员广泛应用。本文从小儿股静脉采血的采血针的更新、患儿的准备、股静脉的解剖特点、穿刺部位定位、进针方法、按压方法、注意事项等方面进行综述。

[关键词] 小儿股静脉; 采血方法; 进展

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)27-28-03

在儿科临床护理中,小儿血液标本的采集是一项难度较大的临床护理技术。新生儿和小婴儿血标本采集较困难,如采血量在1mL以上者常需股静脉采血,现将国内护理学者对小儿股静脉血样采集的护理研究综述如下。

1 采血针

1.1 一次性注射器

临床股部静脉穿刺多采用10mL或5mL直针头注射器。由于用直针头采静脉血,针头与注射器连接后不能随意弯曲,不但不易操作,取血困难,且易致出血等不良反应,尤其新生儿,皮下脂肪薄,血管直径小,针在皮下的长度短,仅约0.5cm,更难固定,造成针头滑出血管,从而影响穿刺的成功率。

1.2 注射器接头皮针[1]

一次注射器接7号头皮针行头皮针穿刺,穿刺深度够,部位较直观,易固定。

1.3 一次性真空采血器[2]

用一次性真空采血器中的针头(此针头为一头带有特殊橡胶套的双向针头)在腹股中点垂直进针1.25～1.5cm,见回血可停止进针,去掉双向针头上特殊橡胶套,接上真空管;如血流顺利,可不提升针头,直至采集所需血量;如进针后不见回血,可先连真空管,再缓慢提升针头,待血流通畅后停止提升针头,抽取所需血量。

2 患儿及操作者准备

患儿取仰卧位,穿刺侧大腿外展、外旋与身体纵轴成45°角,臀下髋关节处垫一软枕,使股三角后壁凹陷处的肌肉将股动脉和股静脉托起,小腿弯曲与大腿成90°角,另一腿伸直,也可呈屈髋、屈膝、外展外旋。助手站在患儿头侧,用两肘及前臂约束患儿躯干及四肢,两手分别固定患儿两腿。

适当的按压固定患儿是保证成功穿刺的基础,否则穿刺成功后可能因为固定不牢,针头易脱出血管外,导致穿刺失败或抽血量不足。利梅芬等[3]发现,右侧股静脉穿刺取血较左侧股静脉穿刺取血更方便定位。右侧采血时,操作者在患儿右侧,由于靠近穿刺部位,操作更方便,双手可灵活配合操作,进针时左手食指可方便触摸股动脉搏动,起到准确定位及固定血管的作用。右手取血时,左手可根据需要灵活固定患儿的右膝关节,防治下肢活动,保证采血的顺利进行。而左手采血时,无论站在患儿的左侧还是右侧,均不能像在右侧采血时那样方便的用左手触摸动脉,以至影响操作者对血管的定位和操作者的心理稳定性,因此站于患儿右侧用右手采血更方便。

3 小儿股静脉的解剖特点

股静脉位于股三角内。股三角位于股前内侧区上1/3部,呈一底向上、尖向下的倒三角凹陷。上界为腹股沟韧带,外下界为缝匠肌内侧缘,内下界为长收肌内侧缘,前壁为阔筋膜,后壁凹陷[4]。股动脉居中,股神经在股动脉的外侧,股静脉在股动脉的外侧,在腹股沟韧带中段摸到搏动点是股动脉,其内侧便是股静脉。患儿取屈膝呈蛙腿状卧位时,股骨头在深层将股静脉托起,此时从脐部引垂直于腹股沟的连线,其垂直交叉点正是股静脉走行的解剖位置[5]。但要注意左右两下肢存在明显差异,左股静脉在左膝关节正中点至脐连线与腹股沟相交处内侧0.2~0.3cm处,位置较浅,而右股静脉位于右膝关节正中点与脐连线与腹股沟相交处,位置较深[6]。

4 采血部位定位方法

行股静脉穿刺时,定好进针的部位是穿刺成功的关键之一。

4.1 摸股动脉法

股三角内股动脉表浅,在腹股沟中1/3与内1/3交界处股动脉搏动点内侧0.5cm[7,8]或腹股沟韧带中、内1/3交点下方1~1.5cm,股动脉搏动内侧0.3~0.5cm处[9]。腹股沟韧带中点稍下方可触及其搏动,与其平行的股静脉在其内侧0.5cm处[10]即为穿刺点。此法是股静脉穿刺点定位的首选方法,也是临床最常用、最可靠及穿刺成功率最高的方法,但对某些肥胖患儿或病情危重患儿因股动脉触摸不清者不易使用。

4.2 引垂线法[11]

以脐窝为中心向耻骨联合上缘与髂前上棘的连线作垂直线,与腹股沟交叉就是穿刺点。

4.3 垂直定位法[12]

脐至腹股沟垂直线内侧,腹股沟下约1～2cm与大腿平行与皮肤呈45°斜行刺入是适合斜刺法的进针点。

4.4体表投影点定位法

固定患儿大腿,并绷紧皮肤后,可见股三角肌稍隆起,再由脐轮向腹股沟线划一垂直线,在腹股沟线与此垂线交点内侧约0.5cm处,即为股静脉的体表投影点[13]。或在髂前上棘和耻骨结节之间划一连线,股动脉走向和该线的中点相交,股静脉在其内侧[14],或脐部向髂前上棘和耻骨结节的连线引一条垂直线,此交点就是股静脉定位点[15]。

4.5 摸“窝”法[16]

右手食指自大腿内侧,沿腹股沟韧带下方向大腿外侧稍用力摸,凹陷处即为穿刺点。

4.6 目测法[17]

脐与腹股沟的垂直点即为穿刺点,尤其对循环衰竭的危重新生儿及苦闹不合作的新生儿更为实用。

4.7 快速法

腹股沟中点作为股静脉穿刺点[18],此法适用于紧急情况下应用。

4.8 三指法

适用于新生儿。操作者握住患儿大腿肌肉最丰满处,中指、拇指分别置于大腿内外侧,其指尖两点连线与腹股沟韧带平行,食指置于两点连线的中点上方,腹股沟韧带下方2cm处为穿刺点[19,20]。

4.9 新穿刺部位[21]

患儿取仰卧位,大腿外展,小腿屈曲。在大腿内侧肉眼即可见到一个三角区,此三角区是由缝匠肌与长收肌所形成,触及股动脉波动后,在内侧腹股沟韧带向外1~2cm(在此三角下角顶点向内2/3cm)处即为进针处。

4.10 股三角中点法[22]

即腹股沟韧带、长收肌和缝匠肌围成的倒三角形的中点,即为穿刺点。

5 进针方法

5.1 传统直刺法

右手持注射器垂直刺入,根据小儿胖瘦不同的体质进针深度为2~2.5cm,然后逐渐向上提针,并同时抽吸,见有回血即停止进针,抽取所需血量。

传统直刺法命中率高,但不易固定,进针时右手持注射器呈执笔姿势,抽血时需改变拿注射器的手的姿势,影响手部的稳定性和灵活性,加上手部没有支撑点,呈悬空操作,因此更容易导致针头移位而致采血失败。且直刺法时穿刺针与股静脉形成点对点的关系,针梗进入组织及血管部分短,仅针的斜面在血管内,针头易脱出导致反复穿刺,常穿破静脉后壁,加重股静脉损伤,易出现瘀斑,甚至血肿,成功率较低。

5.2 斜角进针法[13]

右手持注射器,在进针点股动脉搏动点内侧0.3～0.5cm处再向下1～2cm处沿股静脉体表投影方向进针,进针手法呈20°～30°(肥胖儿加大角度为30°～50°)缓慢进针,回抽时见注射器内有血液且呈暗红色,表明穿刺成功。抽取所需血量或剌入针长1.5~2cm后,边退加抽吸,见有回血后向后提拔约1mm,停止提拔并用手固定针栓,抽足血量。斜角穿剌,使穿刺针与股静脉形成点对线的关系,针沿股静脉走行方向由浅入深进针,使针梗进入皮下及血管内的长度较多,不易滑出,易固定、耗时少,穿刺成功率较高。

5.3 负压式进针法

右手持采血针在股动脉内侧0.5cm处刺入皮下,以针头斜面全部刺入为准将采血针头尾部刺入负压采血试管,再将针头呈直角45°刺向股静脉。由于负压作用,当针尖进入股静脉时即可立即看到自动回出暗红色血液,同时可反折针尾多管取血[23]。或者右手把一次性采血针头处反折2次捏紧,然后把另一端插入采血管,刺入消毒好的穿刺点后即可松开反折的采血针软管,利用采血管内的负压做吸入,完成采血[24]。负压式股静脉采血回血快、明显,针头软管边接负压采血管和采血针头,容易固定,采血成功率较高。当股静脉不充盈时,血管被负压一吸,血管壁容易吸附在一起,反而吸不出血液,不宜采用此方法。

6 按压方法

拔针后用棉球或棉棒压迫局部5～10min,必要时压迫时间更长,直刺法垂直按压穿刺点即可,斜刺法要沿血管平行(或竖向)方向按压穿刺点及上方1.5～2cm。直刺法要比斜刺法按压更长时间,如误入股动脉,取血后用棉签紧压穿刺部位持续10min至不出血为止。按压方式采用边拔针边按压,并用两根棉棒按压的方式[25],因股静脉血流大,对血管的压力相对也大,特别是垂直进针法时,拔针也是垂直向上提出,边拔针边按压,可起到良好的按压效果,并不会增加对局部组织的机械损伤。应用2根棉棒2个手指同时按压,可加大按压面积,增大安全系数。喂奶加指压法[26],即按压止血的同时用小匙给新生儿喂奶或直接母亲给奶,新生儿停止苦闹,按压点不易移位,轻按即能止血,为护士赢得了时间,提高了按压效果。小儿股静脉穿刺采血,由于操作者穿刺不当或其他原因常导致患者出现各种副反应,以局部淤血和皮下血肿较为常见。采取正确的按压方法是减少此类并发症的主要措施,另外采用斜刺法也可以减少此类并发症。按压时切忌一压一松,按压力度适宜,勿造成下肢青紫[27]。也有报道采用每按压1min放松3s的方法[28],同时按摩肢体,因为压迫股静脉,同时宜压迫股动脉,加之一侧肢体抽出较多的血液,长时间按压可造成同侧肢体血液循环不良,用按压和暂停的方法可改善肢体血液循环。

综上所述,小儿股静脉血样采集技术临床应用以来,由于小儿股静脉具有血管粗、充血量足、不易滚动、周围血管及神经分布少,肌肉丰富等优点,在小儿血样采集工作中发挥了重要作用。股静脉穿刺采血成功的关键是准确定位和掌握正确的穿刺方法,正确的体位和适当的肢体按压是穿刺成功的基础。护理同仁们在这方面对传统采血方法,不断改进,不断完善,大大提高了穿刺采血成功率,值得我们临床广泛应用。

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(收稿日期:2009-03-13)