邱美云　梁倩华

[关键词] 护理文书；质控

[中图分类号]R197.3[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-071-01

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映，它不仅是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同时也是《医疗事故处理条例》所规定的法庭依据[1]。在临床工作中，由于护理人员工作繁忙、疲劳，记录常流于形式，得不到预期的效果。因此，本院护理部把护理记录作为一项持续质量改进项目来抓，在院内成立护理病历质控小组（4名护长、4名护士），把持续质量改进用于护理文书书写的管理中，取得了满意的效果。

1方法

护理质量改进是新时期医院质量管理发展的重点[2]，它是以系统论为理论基础，强调持续的、全程的质量管理。基本方法是应用计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段不断循环，不断提高的螺旋式上升过程。

1.1计划阶段（P）

1.1.1调查方法2008年1月～2008年6月中内、外、妇、儿4个科室随机抽2名护士及15份病历进行现场调查和查阅并进行资料分析。

1.1.2调查结果①对护理记录的重要性认识不足，普遍认为病人能得到实际护理就是效果，写了也没人看，加上护士人力不足，导致做了不记、多记或少记，记录日期或时间写错，眉栏漏项、错页等；②护理记录不规范，主要有涂改、错别字，标点符号运用不当，描述病情没有运用医学术语，口语化；③记录泛化，基础理论知识的掌握和运用能力不强，突出表现为过分繁杂或简单化，千篇一律，不能反映个性化病情；④记录依赖性强，抄袭医疗记录，主诉、治疗多，具体实施的护理活动少，缺乏主动思维和整理能力；……