张　缙 (黑龙江中医药大学,哈尔滨150001)

(黑龙江中医药大学,哈尔滨150001)

主题词中医临床学研究设计针灸学

临床研究一般是指以疾病治疗为中心的研究,它的重点是观察疗效,总结临床治疗规律。针灸的临床研究也一直是这样。

从建国以后50年代起到60年代初期,针灸临床研究的论文多是多病种的临床疗效观察,这种观察仅仅提供出治疗、显效、有效和无效的例数及其百分率,后有一个讨论和结语。随着科研方法学的普及,在论文中逐渐注意了样本、对照、诊断与疗效判定标准,从多个病的笼统观察,到一个系统,一个单病的观察。与此同时对数据也进行了统计学处理,无疑这使针灸的临床研究又提高了一大步。近20年来,在较重要的研究如招标的研究和一些学位论文中,多在临床资料之后加上实验部分,有的是临床实验研究,有的是动物实验研究,使得一篇文章成为临床与实验研究两大部分。

"临床"有广义和狭义之分。广义的临床,借鉴农业科学用语,把它叫"大临床"(就相当于"大农业");而狭义的临床就是指一般的临床,是以治疗为直接目的的医疗活动。几十年来的针灸临床研究,都没离开狭义临床这个小圈子。与临床直接有关的各学科,诸如经络、腧穴、刺灸等方面要是没有一定的进展,临床研究就将孤立无援,提高疗效就将毫无保证。临床研究的重要目的之一就是要提高疗效,疗效不能提高,临床研究岂不等于一句空话。要想临床疗效能较有把握地提高,要想对临床治疗有关规律能比较系统而深入地予以阐发,就必须改变狭义的临床观念,走"大临床"的研究道路。所谓大临床,就是把针灸诸学科中四根顶梁柱经络学、腧穴学(含腧穴配方学)、刺灸学和针灸治疗学结合为一个体系,形成以此体系为中心,以针灸的其它诸学科(如实验、医史文献等)为辅助的一个完整的针灸临床研究学术网络。唯其如此,我们的临床研究才有可能取得突破性进展,并能带动经络、腧穴、刺灸诸学科也有所突破。各学科既要为本学科的发展进行研究,又要为大临床协同攻关服务,为临床疗效的敲定提供多方面的有利支持。大临床的研究是一个系统工程,要多兵种协同作战才能攻克这一关。

经络理论在大临床研究中占有极其重要的位置,可以说占有统领的地位。今天的经络研究题目乃来源于1975年元月西安全国针麻研究工作会议上所订的"经络感传的研究",后经王雪苔教授于1979年正名为"循经感传的研究"。历经了"全国二十一个单位大协作"、"七五攻关"、"八五攀登"、"九五攀登预选"等四个阶段,这个题始终没有变。这个题并不是经络理论的全部,而只是其中的十四经理论部分。十四经的概念是来源于元·忽太必烈的《金兰循经》,但本书已经亡佚,是通过元·滑伯仁著《十四经发挥》才保存下来。忽太必烈所倡导的十四经理论,用以维系腧穴的理论体系。腧穴配方的理论和得气与针感的理论,亦悉本于此。因此大临床的研究是离不开腧穴学与刺灸学的,而腧穴学与刺灸学也离不开十四经理论,即循经感传理论的规范和指导。

针法与灸法是临床治疗的主要手段,没有这个手段也就无法称之为针灸。现在临床主要施治手段是毫针,毫针的使用方法通常称之为针刺手法。针刺手法是针灸学术中的高精尖技术,是针灸医生水平的一个标志,针刺手法中博大精深的内含,是针灸学术中的瑰宝。因此想通过毫针治病,使毫针成为临床上的有效手段,必须对针刺得气、针刺补泻、毫针的单式手法及复式手法进行深入地研究,对手法要厘定术式,对连动手法要制定操作程序,对补泻得气亦需有相对的规范。这样,大家才能有个共同遵循的标准,也才能有共同的语言。象这样直接用于临床手段的研究不过关,临床上怎能取得更好疗效;没有提高疗效的临床研究,临床研究岂不成为一句空谈。

在十四经理论架构内,腧穴与十四经紧密地结合着。近年来在临床上出现了许许多多的部位针法,有人把它叫作"微针系统"。这些针法中有口针、眼针、腕踝针、手针和足针等,大有泛滥之势。暂不论其科学性及存在价值,只从腧穴学角度看,由于有了这些名目繁多的针法,有人竟把原来的十四经腧穴定名为"体穴"。我们在临床甚至在教学上,也跟着宣传这种提法。如果我们真地把"体穴"默认下来,试问十四经理论岂不被"砍下头来""去掉四肢",只剩下一个"躯干"?如果没有十四经理论的支撑,"腧穴"将无理论可言,腧穴配方学亦将不复成为一个学科体系。在临床使用腧穴时,首先就应该正本清源,别人叫什么由他去叫,是否科学,能否发展,自有历史来做结论。但我们从大临床角度来考虑,从经络理论角度来衡量,"体针"一词是绝对不能接受的。否则的话,将会把"针灸疗法"降低到与"手针疗法"、"腕踝针疗法"相对等的水平上。从大临床,也就是从宏观上、大视角上、从发展趋势上权衡这个问题,就不难看出,这是一个原则问题。

由于腧穴学的发展,已经有了腧穴配方学和腧穴解剖学两个新的学科。针法微型外科就是建筑在腧穴解剖学的基础之上。而腧穴配方学的涉猎面就更广,涉及经络理论即循经取穴,还涉及到气反理论,这也是一种配方的原则。至于几千年来针灸医生在配穴方面的经验及其升华了的规律就更多,如五输穴、俞募穴、六合穴、十二原穴、交会穴以及马丹阳十二穴、四总穴等等。这些腧穴在不同的临床情况下应当怎样运用,都还没有得到深入的研究。在临床上腧穴学与针灸治疗学的交叉,更是一个十分复杂的问题。

从大临床角度看,经络研究、灸法研究和腧穴研究一样是离不开临床的。经络学、刺灸学和腧穴学来源于临床,与临床结合或与其它学科结合进行研究,一方面发展了各自理论,更重要的是回过头来,经络学在新的高度上还要作为理论来指导临床,刺灸学和腧穴学作为方法又为临床所应用。

再从现代针灸学术分科来谈谈它对"大临床"观念形成的影响。拙著论《针灸学术分科》是1977年提出的。在现在的历史阶段,根据需要和可能,依据针灸学术发展的水平,把针灸学分为中国针灸医学史、经络学、腧穴学、腧穴配方学、刺灸学(曾一度叫针法灸法学)、针灸治疗学、各家针灸学说、实验针灸学、针刺麻醉学、腧穴解剖学和古典针灸医籍选讲。当时是为了举办全国针灸班的需要,也是为了全国办针灸系和针灸学院而提出的。针灸学术分科远自《针灸甲乙经》就开始了。《针灸甲乙经》的主要作用是在"类成"上,在分门别类过程中自然形成了新的学术系列。正因这个系列的形成,针灸学术才很快地发展起来,也是因为针灸教育的需要,《甲乙经》才很早就随鉴真东渡而传到日本。《甲乙经》通过"类成",使古代针灸学术得以完成它的历史上第一次学术分科,从而推动了古代针灸教育的发展,也必然促进了针灸学术的全面发展。历史上每一次针灸学术分科都促进一次针灸学术的发展,而这种分科必然涉及学科的内涵与处延。要义界分明,学科才能独立存在,又要交叉互补,学术才是一个整体。"大临床"概念在交叉互补中,自然就产生了。针灸虽然分科了,发展了,但又需还以新的综合过程。这个综合在今天是显得薄弱了,我们必须通过宏观调控来解决这个问题,来纠正发展方向的偏离。我国近代的经络研究、腧穴研究、针法灸法(包括针刺手法)研究以及针灸临床研究都被这个问题困扰着,致使研究者们常涉足于误区。这也是现代流行的"微观趋势"、"分析趋势"的一个负面影响。现在应当大声疾呼,要正视"综合"。在任何一个环节都要有大大小小的系统工程观点,既要有微观和分析,又要有宏观和综合,两者要根据具体情况来使用,使宏观建筑在微观的基础上,微观处于宏观的调控中。通过这种哲学观点的转变,"大临床"的观念才有活力。

中医学具有两个突出的特点:一是从机能着眼来描述人体的脏腑器官和生理病理过程,在针灸领域内,举凡经络、腧穴、刺灸法等等,几乎无一例外;二是以临床为中心,从事一切医疗活动。而这两个特点又是相辅相成地存在着、应用着和发展着。

1975年元月在西安召开的全国针麻工作会议上,为针麻原理研究(当时突出了针麻,其实就是针灸,因针麻是针灸的一个分支学科)定了五个原理题目,其一是穴位针感的研究,其二是经络感传的研究。应该说题目是定在点子上了,在题目执行中却留下了不少的教训。这也能从另一个侧面说明"大临床"的意义和价值。

关于穴位感传的研究。在《内经·灵枢》第一篇就开宗明义地提出腧穴的本态:"节之交,三百六十五会,知其要者,一言而终,不知其要,流散无穷,所言节者,神气之所游行出入也,非皮肉筋骨也。""节"这里指的是"穴",懂得它的要领,一句话就能说明白,那就是"穴"是一个经气游行出入的部位,用今天的语言说就是一个机能位置。《内经》还特地提示人们,"非皮肉筋骨也",说"穴"不是一个解剖学位置。汉和帝的御医郭玉对针灸临床上经气活动的规律摸得很透,他说:"腠理至微,随气用巧,针石之间,毫芒即乖,神存心手之际,(心)可得解,而(口)不可得言也。"如果在执行题目之前深入地学习这些中医的著名论断,真正掌握经络、经气的活动规律,并通过临床捕捉到针感,就不会再去在动物身上比照人的穴位去做组织学的观察。穴位针感一题,在动物身上搞出来的"二重结构说"、"三重结构说"已随时间的推移,早被人们淡忘了。这个题就这样不了了之,没有看见学术界对它有什么总结,真是花了钱连"教训"都没买到。

关于经络感传的研究。现代经络研究是始于本世纪的中叶。1958年北京的张协和氏提出来"经络测定仪",用电脉冲来测穴位的电阻。60年代初期受外来经络研究伪科学的影响,继之又受文化大革命的影响,经络研究中断了。70年代初因针麻研究的需要,经络研究又重新提上议事日程,仍然是继张协和氏的经络测定开始的。1972年在上海第二期针麻学习班上,由解放军309医院放映了一个记录短片,记录了患者李兵(男,19岁,眼病)的沿十二经出现的淡红色带状物,当时名之为皮丘带,象一条蚯蚓趴在皮肤上。它是用直流电刺激十二经井穴,固定强度、频率和时间,在13～16小时后出现的。这在当时引起了轰动,以此为契机极大地推动了全国的循经感传研究大协作。到1977年在合肥召开第二次全国穴位针感与循经感传经验交流会上,与会专家共同认定循经感传的研究有较大的进展。到1979年全国第一届针灸针麻学术讨论会上正式向国内外发表的经络方面的50多篇论文,基本上是这次会议上的资料。当时这些研究几乎全部来自临床,就是有些搞基础研究的,也是以临床为基地进行的研究,而其课题执行者也多为针灸医生。应该说所取得的"较大的进展"基本上是从临床上得来的,是全国以临床为主的循经感传研究大协作的结果。应该说这是一次成功的"大临床"协作。但是,到了"七五攻关"、"八五攀登"时,这些成功的经验没有得到很好的借鉴,新组起来的基础研究和多学科研究队伍在"七五"、"八五"中反而无进展可言。"七五"、"八五"有70年代全国大协作的基础,应该要好搞一些。为什么前十年没有象样的基础,循经感传研究却有了"较大进展",后十年有了较好基础,而循经感传研究反倒没有可拿到桌面上的真正学术进展了呢?这里有许多原因,其中之一就是没有汲取70年代全国搞循经感传"大临床"研究的协作经验。

循经感传理论,实际上是十四经理论。而十四经又仅是经络的体表循行部分,而不是经络的全部。我国70年代循经感传研究、"七五攻关"项目、"八五攀登"项目都是对十四经的研究,从未涉及到经络的全部。没有研究经络的全部,怎么可能从中得出经络本质的答案?这就是我们忽视了古典经络史和现代经络史研究的结果。我们如果按"大临床"的观念去考虑,经络史与古典经络文献的研究这一块就不能丢掉。不但我们没有下力量去研究经络史,就连对几十年经络研究的得失也没有认真地进行总结。循经感传研究过去较长时期陷入误区中,与此不无关系。没有十四经理论,即循经感传的理论,这个大临床的理论框架是搭不起来的。

笔者在从事针灸古典文献研究编著《针灸大成校释》时(1957～1984),将古典文献研究与针灸临床研究相结合;在从事经络研究中(1958～1990),将循经感传研究与针刺手法以及针灸文献研究相结合;在从事针刺手法研究时(1957～1999),又将针刺手法研究与循经感传研究以及针灸古典文献研究相互照应,并将几个方面得出的规律性东西再在相互照应中升华。近15年在带博士研究生中,又将这3个方面的研究与研究生做毕业论文工作结合起来,在11位博士研究生的论文中,每个课题都用针刺手法来印证循经感传,用古典文献校正针刺手法,也印证了循经感传理论指导针刺手法的实效。至今为止,这几个方面的印证结果都是令人满意的。笔者从1977年提出循经感传规律性的理论以来,又连续多年进行了追试,证明结果是可以重复的。就20年来所见到的文献而言,亦未见到有异议者。笔者也就是在这样交叉研究中逐渐形成了"大临床"的观念,而反复的多方位和多层次的交叉,多方面的验证,也客观地说明了"大临床"的研究思路是行之有效的。

(收稿日期:1999.03.19,刘炜宏发稿)