黄缨媛 黄艳娟 曾雪蓉 吴红添 赵 健

(广东省深圳市龙岗区人民医院中西医结合妇科,广东 深圳 518000)

早发性卵巢功能不全(primary ovarian insufficiency,POI)是一种卵母细胞凋亡速度加快、卵巢功能衰退的慢性疾病,主要是指年龄小于40岁的女性出现闭经至少4个月,2次或2次以上间隔至少1个月血清卵泡刺激素(FSH)>25 U/L。临床表现为月经异常、生育能力下降乃至不孕,伴有低雌激素症状如潮热盗汗、性欲减退、阴道干涩等不适。有研究表明,未经治疗的卵巢功能不全还会增加患骨质疏松症、心血管疾病和认知能力下降的风险,严重影响女性的生育以及身心健康[1-2]。目前,POI的发病机制尚不明确,在治疗上主要采用辅助生殖技术进行生育管理及应用激素替代疗法改善相关症状。POI属中医学“月经过少”“闭经”“经期延长”“不孕症”等范畴。灸法作为中医学特色疗法之一,无论是古籍记载还是现代文献均证实艾灸治疗本病临床疗效确切。灸法具有纯阳之性,具有温补和温通双重作用,结合其温热效应及灸的药物功效调节人体气血阴阳,发挥疗效。目前关于灸法治疗POI的研究日益增加,兹将灸法治疗POI的作用机制综述如下。

1 灸法治疗POI的中医机制

中医学中无POI的病名,但在中医古籍《内经》《傅青主女科》等书中都有相关记载,如“早衰”“年未老经水断”等。据其月经失调、闭经、不孕等临床表现,可将其归为中医学“月经不调”“闭经”“不孕”“绝经前后诸症”等范畴。

1.1 疏肝解郁,行气活血 《临证指南医案》中云:“女子以肝为先天。”强调了肝在妇科疾病中的重要性。《万氏女科》记载:“气机郁结,血行不畅通,恼怒怨恨,气郁血滞,而经不行。”《陈素庵妇科补解·调经门》云:“妇人月水不通,属瘀血凝滞者,十之七、八。”女子气常有余,长期情志失调,肝疏泄功能失司,则气机运行不畅,血海不能按时满溢,则出现月经过少;另外,郁久化火亦耗气伤血,血海渐亏,胞宫无血可下,遂成闭经[3]。《妇科要旨·种子》中论述:“妇人无子,皆因经水不调,经水所以不调者,皆由内有七情之伤。”肝郁日久,则伐脾土,脾气虚弱,运化失司,水液内停则痰湿内生,阻塞胞脉,不能摄精成孕,故而出现不孕。因此,肝郁血瘀是导致女子不孕、月经过少、闭经等的主要因素之一。

《灵枢·官能》中载:“上气不足,推而扬之;下气不足,积而从之。”清代吴仪洛《本草从新》中曰:“艾叶苦辛……理气血,遂寒湿……温中开郁……以之艾火,能透诸经而除百病。”灸法具有温中开郁的作用,能使气血推而上之,引而下之,具有行气活血之效。《雷公炮制药性解》曰:“艾叶,入肝、脾二经,主灸百病……开郁调经,安胎种子,止崩漏。”灸法能用以治疗“不孕”“闭经”等相关妇科疾病。《针灸资生经·妇人无子》中记载:“阴廉、治妇人绝产。若未经产者,灸三壮即有子。”贺普仁在《一针一得》第70条中也注明:“不孕症:灸阴廉。”阴廉为足肝经之穴位,经脉所过,主治所及,选择阴廉穴能调畅肝脏之气而治疗不孕之疾。《素问·阴阳应象大论》曰:“故善用针者,从阴引阳,从阳引阴。”张立志等[4]认为,不孕症多以寒、虚、瘀为主,通过艾灸阴廉穴能借助其温热温通的效应以通阳,达到从阴引阳、促进阴阳自和的效应。范迪慧等[5]运用滋阴疏肝汤结合八髎穴隔姜灸治疗肝郁肾虚型卵巢功能低下患者取得良好的临床疗效,认为八髎穴是妇科疾病的主要敏感反射区,具有行气散瘀、调经理气等功效,通过隔姜灸八髎穴能刺激深层组织,进一步发挥行气化瘀的作用。杨艳等[6]将60例卵巢储备功能减退患者随机分为隔药饼灸组和西药组,西药组采取西药周期疗法,隔药饼灸组则选穴为神阙、关元、子宫和三阴交穴,药饼选用自拟补肾活血方(药物组成:党参、丹参、当归、白芍、熟地黄、川芎、菟丝子、淫羊藿、山茱萸、葫芦巴),结果显示隔药饼灸组中医症状评分明显低于西药组(P<0.01),提示隔药饼灸能有效调整月经周期,改善经色暗有血块等血瘀的症状。

1.2 温养肾气,填精益血 《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”《傅青主女科·调经》中云:“经水出诸肾。”肾为先天之精、生殖之本,历代医家认为肾气旺盛是女性正常月经及孕育的基本条件。《圣济总录》中云:“冲任不足,肾气虚寒故。”肾阳虚衰,则脾土失于温煦,胞脉虚寒,致使脾阳亏虚,脾失健运,气血生化乏源,血海空虚进而导致月经停闭,甚至不孕。《冯氏锦囊秘录》言:“血之根,肾中之真阴也。”血是月经的基本物质,而肾之真阴是血的来源之根,肾阴亏虚则会出现血海积热,精血暗损,冲任之脉失于濡养,出现月经过少、经期延长等症状,甚至难以摄精受孕。因此,肾的生理功能正常在月经的形成中发挥着重要作用。

历代医家尤重视运用灸法从肾论治POI,《备急千金方》中载:“女子不子,阴暴出,经漏,刺然谷入三分,灸三壮。在足内踝前起大骨下陷中。”《千金翼方》中亦有载:“绝子,灸然谷五十壮,穴在内踝前直下一寸。”《备急灸法》中云:“其艾火及随流注先至尾闾,气热如蒸,又透二外肾,俱觉蒸热,移时复流涌泉穴,自上而下,渐渐温遍一身。”李芳等[7]将65例卵巢储备功能不足患者随机分为3组,针灸组17例予针灸治疗,选穴中脘、关元、大赫、天枢、足三里、三阴交、太溪、太冲、血海,艾灸选穴关元、子宫、肾俞、涌泉;中药组21例采用中药治疗,药物组成:炙黄芪、菟丝子、黄精、山茱萸、熟地黄、山药、白芍、益母草、当归、三七、香附、续断;西药组20例于月经第5天开始口服戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮片。结果:针灸组有效率88.2%,中药组有效率85.7%,西药组有效率70%,针灸组在改善患者症状积分、FSH、FSH/黄体生成激素(LH)方面优于中药组、西药组。杨欣等[8]在人工周期治疗的基础上以热敏灸关元、子宫、脾俞、肾俞穴治疗脾肾阳虚型卵巢早衰,能有效改善脾肾阳虚型卵巢早衰患者闭经、畏寒肢冷、神疲气短、腰膝酸软等临床症状。认为艾灸可以通过加强对体表腧穴的刺激来达到影响经络传导的目的,能改善局部血液循环,温通经脉,调理气血,使血海渐盈,进而补肾虚、填精髓。徐百兴等[9]运用补肾健脾铺灸法治疗脾肾阳虚型卵巢早衰患者,健脾补肾中药粉药物组成:附子、肉桂、吴茱萸、淫羊藿、杜仲、续断、当归、川芎、生白芍、香附、菟丝子等温阳补肾健脾之品,借助灸法火热之力以振奋阳气,增强药物渗透性,促进中药之补肾健脾之功,且在灸腹部时选取双侧脾俞、肾俞及左侧足三里、三阴交、太冲穴位埋线;灸腰部时选取中脘、气海、关元、中极及右侧足三里、三阴交、太冲穴位埋线。结果显示在穴位埋线的基础加用补肾健脾铺灸法能有效改善患者临床症状,且能调节性激素及抗苗勒管激素(AMH)水平。

1.3 调补冲任,行经助孕 《内经知要》云:“女子诸证,实亦冲任之病。”《医学源流论》中记载:“凡治妇人,必先明冲任之脉……明于冲任之故,则本源洞悉,而后所生之病,千条万绪,以知其所从起。”冲任二脉均起自于胞中,同出自会阴,冲脉为血海,任脉为阴脉之海。冲任二脉在女子不孕以及月经方面尤为重要[10]。

有文献分析表明,古代针灸治疗不孕以任脉最为常用,以灸法为主导疗法,兼取针刺或针刺加灸的治疗方法[11]。《针灸甲乙经·妇人杂病》当中有相关记载:“女子绝子,衄血在内不下,关元主之。”《圣济总录·治妇人诸疾灸刺法》云:“妇人无子绝嗣,灸关元七壮,穴在脐下三寸。”关元穴为真元之根、元气之关隘,为男子藏精、女子蓄血之地,为元阴元阳交会之所。通过艾灸关元穴以调理冲任,扶助人体先天之本,治疗因元气亏虚引起的不孕。一项数据挖掘研究显示,针灸治疗卵巢早衰选用的腧穴的主要分布在膀胱经、任脉、脾经、胃经和肾经。任脉上的关元、中极两穴选用频次较高,其中关元穴是频次最高的腧穴,频次占比为73.91%[12]。伍笑敏等[13]在激素替代治疗的基础上运用调补冲任针灸法治疗卵巢早衰,选穴:中极、关元、气海、归来、血海、气穴、四满、命门、腰阳关、脾俞、肾俞、次髎、三阴交穴,结果显示调补冲任针灸法治疗卵巢早衰能够显著改善患者卵巢功能及血清内分泌激素水平,促进内分泌系统趋于稳定平衡。侯绍亮等[14]运用调补冲任针刺法配合西药治疗卵巢早衰性不孕症,结果显示可明显提高卵巢早衰不孕症患者临床妊娠率。

2 灸法治疗POI的现代作用机制

2.1 调节生殖激素水平

2.1.1 FSH FSH由脑垂体前叶嗜碱性细胞合成与分泌,调节人体的生长、发育、性成熟以及生殖过程,尤其是能刺激生殖细胞的成熟发育[15]。金洵等[16]观察不同时间艾灸预处理对卵巢储备功能减退大鼠血清激素水平变化的影响,探讨艾灸预处理对卵巢储备功能保护效应的机制,其中艾灸组分别在肾俞、关元穴处以麦粒灸。结果显示各艾灸组血清FSH水平均较模型组显著降低。曹淑华等[17]采用热敏灸治疗卵巢早衰的患者,治疗后FSH、LH、孕酮(P)显著降低,雌二醇(E2)明显增高,患者汗出、五心烦热等症状明显改善,表明临床使用热敏灸能调整机体激素水平,有效改善卵巢功能,治疗效果显著。

2.1.2 雌激素 雌激素主要由卵巢的卵泡细胞或胎盘分泌,卵巢以外的肾上腺皮质也可以分泌少量的雌激素。雌激素具有广泛而重要的生物活性,能作用于下丘脑-垂体-卵巢轴,影响卵巢功能和卵子质量。当卵巢功能衰退时,机体处于低雌激素水平状态。杨艳等[6]将60例卵巢储备功能减退患者随机分为2组,西药组30例予常规西药周期治疗,药饼灸组30例在西药组治疗基础上行药饼灸治疗,选择穴位为神阙、关元、子宫和三阴交穴,药饼灸组治疗后E2水平改善情况优于西药组,表明药饼灸可以提高体内雌激素水平,改善卵巢功能。杨美春等[18]将30只家兔随机分为正常组、药线组、模型组、空线组、假手术组,通过卵巢去势建立围绝经期综合征家兔模型,药线组用壮医药线点灸“脐周穴”“下关元”“脾俞”“肾俞”等穴位干预,空线组则用空线点灸与药线组相同的穴位干预,其余组则不做干预。结果显示药线灸组治疗后E2水平高于空线组,但低于正常组以及假手术组。认为药线点灸可以提高卵巢以外的分泌功能,提高去势家兔雌激素水平。

2.1.3 雄激素 雄激素是内分泌和生殖系统中的重要激素。目前关于雄激素作用于生殖系统方面的研究逐渐增多。雄激素在颗粒细胞芳香化酶的作用下转化为雌二醇,从而产生雄激素效应[19]。也有研究认为,雄激素本身对卵泡发育产生积极影响,而睾酮(T)或二氢睾酮(DHT)最终会与雄激素受体(AR)结合以激活下游信号通路,促卵泡激素受体(FSHR)和microRNA(miR)-125b能诱导相应的生物学效应[20]。有研究通过实验表明,在疾病发作前和疾病早期进行艾灸干预能够改善卵巢通过调节AR介导的雄激素稳定发挥作用[21]。

2.1.4 AMH AMH主要是由卵巢中卵泡颗粒细胞分泌产生的卵巢激素,参与人体卵泡发育的调节过程,与卵巢储备功能有紧密的联系。黄结容等[22]将60例轻度卵巢早衰患者随机分为2组,对照组30例予雌激素替代治疗方案,观察组30例在对照组治疗基础上予以暖宫灸治疗,其中暖宫灸药物组成:赤芍、五灵脂、香附、桂枝、牡丹皮、桃仁、延胡索、艾叶,研磨成粉填满脐部,用艾柱进行艾灸。结果:2组治疗后AMH和抑制素B(INHB)水平均升高,窦卵泡计数(AFC)均增多,且观察组优于对照组(P<0.05)。暖宫灸可以通过改善AMH含量而显著改善患者的卵巢储备功能。沈洁等[23]将60例绝经前后亚健康状态受试者随机分为2组,其中药物组30例予维生素E口服,艾灸组30例则予温和灸肾俞穴,结果显示艾灸肾俞穴对未绝经以及绝经受试者血清AMH水平均有改善。该团队认为艾灸肾俞穴可以有效地提高绝经前后亚健康状态女性的血清AMH水平,尤其对未绝经受试者效果更明显,能有效提高卵巢储备功能。

2.2 免疫调节作用

2.2.1 减少炎症反应 越来越多的研究表明,卵巢功能不全患者或者大鼠体内的炎症细胞因子的表达发生变化,提出了炎症细胞因子联合性激素监测在提高疾病诊断以及预测的重要价值。汪倩等[24-25]通过实验发现,艾灸能够通过调节卵巢储备功能减退大鼠卵巢核因子红血球相关因子2(Nrf2)和血红素氧化酶1(HO-1)蛋白及mRNA水平,减缓大鼠的炎症损伤,改善大鼠的抗氧化应激能力,调整血清性激素水平,从而阻抑雷公藤多苷片导致的卵巢功能损伤,改善大鼠的卵巢功能。张彩荣等[26]认为艾灸可能通过抑制磷脂酰肌醇3激酶(PI3K)/蛋白激酶B(Akt)/哺乳动物雷帕酶素靶蛋白(mTOR)信号通路来改善卵巢激素水平和炎症反应,为艾灸改善大鼠卵泡发育障碍提供实验依据,也为研究其分子调控机制奠定一定基础。此外,有研究通过动物实验表明,在改善卵巢储备功能上,艾灸的效果与激素治疗的效果相当,根据其能上调外周血中的抗炎细胞因子白细胞介素10(IL-10),抑制促炎因子肿瘤坏死因子α(TNF-α),推测其潜在机制可能为艾灸的抗炎作用,并通过进一步的实验研究提出艾灸的抗炎作用归功于上调Nrf2/HO-1信号通路,抑制核苷酸结合寡聚化结构域样受体蛋白3(NLRP3)的激活[27]。

2.2.2 降低抗卵巢抗体(AoAb) AoAb是针对卵巢组织抗原产生的抗体。体内大量的AoAb预示着卵巢自身免疫的活跃。AoAb导致不孕在病理上主要表现为淋巴细胞的浸润,主要是T淋巴细胞(CD4、CD8)为主,免疫复合物浸润会引起下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌功能紊乱,进而降低对卵巢的调控作用,引起卵泡发育异常以及卵泡闭锁。邢红梅等[28]将53例卵巢早衰患者随机分为2组,对照组20例以强的松治疗,治疗组33例以中药内服(药物组成:仙茅、淫羊藿、巴戟天、葫芦巴、补骨脂、覆盆子、女贞子、黄芪、熟地黄、山药、党参、白术、当归、炙甘草、牡丹皮、泽泻)配合艾灸足三里、三阴交治疗。结果:治疗组AoAb转阴率为84.8%,对照组AoAb转阴率为45%,治疗组高于对照组(P<0.05);治疗组治疗后CD4、CD4/CD8、免疫球蛋白A(IgA)低于对照组(P<0.05),CD8高于对照组(P<0.05)。结果显示治疗组对细胞免疫的调节明显优于对照组,认为艾灸能通过改善机体自身免疫状态改善卵巢功能

2.2.3 改善卵巢局部血流 窦卵泡在发育的过程中,卵泡的内外会形成丰富的毛细血管网。有研究表明,卵泡周围的血供程度对于卵泡的成长发育有影响。当血供不足时,缺氧状态的卵母细胞会导致卵子细胞质的缺血以及细胞核产生裂变,对卵泡的数量以及质量产生负面影响[29]。有分析显示,卵巢早衰患者卵巢血流收缩期峰值流速较正常人低,血管阻力指数则较高[30]。石艳阁等[31]治疗卵巢早衰患者53例,在西医治疗基础上加用毓麟汤及督任灸,毓麟汤药物组成:墨旱莲、太子参、女贞子、菟丝子、熟地黄、茯苓、麸炒白术、当归、杜仲、黄精、川芎、红花、蛇床子、甘草,督脉灸为沿患者后背正中大椎穴—腰俞穴,任脉灸为沿患者腹部正中上脘穴—曲骨穴,两者均为隔姜泥灸。结果:卵巢基质内血流收缩期峰值流速升高,双侧卵巢基质内血流阻力指数降低,同时患者的临床症状明显改善,FSH、E2水平明显改善。由此可见灸法可以改善卵巢的血供,降低局部血管的阻力,调节激素水平,进一步改善卵巢功能。

2.2.4 调控细胞焦亡 有研究发现灸法一方面直接抑制硫氧还蛋白相互作用蛋白(TXNIP)/NLRP3/半胱氨酸蛋白酶-1(caspase-1)信号诱导的细胞焦亡,另一方面通过抑制Toll样受体4(TLR4)/下游髓样分化因子(MyD88)间接降低NLRP3、白细胞介素1β前体(pro-IL-1β)和白细胞介素18前体(pro-IL-18)/核转录因子κB(NF-κB)信号传导,从而认为灸法对雷公藤诱导的大鼠卵巢早衰具有治疗作用,其潜在机制可能部分为抑制卵巢焦亡[32]。

2.3 提高生活质量

2.3.1 调节心理状况 有研究表明,抑郁与雌激素水平下降有明显关联[33]。长期处于焦虑抑郁状态的女性卵巢储备功能普遍较差,心理因素是影响卵巢功能的重要因素之一[34]。此外,与围绝经期女性产生不良情绪的机制相似,POI患者由于雌激素水平波动并下降、促性腺激素水平升高等原因,易出现焦虑、抑郁等一系列心理敏感性增加的围绝经期相关症状。周路等[35]艾灸治疗围绝经期综合征,取双侧三阴交,阳虚体质配神阙,阴虚体质配涌泉。结果显示艾灸治疗能改善改良更年期Kupperman评分、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、症状自评量表(SCL-90)评分及抑郁自评量表(SDS)评分。傅沈康[36]通过实验表明,艾灸能改善围绝经期抑郁症的机制在于其能改善大鼠海马CA3区神经细胞的病理形态,进一步调整围绝经期抑郁症大鼠海马内环境的平衡,促进围绝经期抑郁症大鼠海马神经细胞再生,减轻围绝经期抑郁症大鼠海马神经细胞的凋亡。也有研究通过采用艾灸关元、足三里穴的方法,并采用水迷宫检测围绝经期大鼠空间学习能力。结果证实,艾灸能下调围绝经期大鼠海马中Bax蛋白表达,具有抑制大脑海马细胞凋亡和延缓大脑功能衰退的作用[37]。

2.3.2 延缓骨质疏松 有研究认为,E2对骨骼的影响在于通过血液循环到达骨骼,作用于其中特异性的靶细胞核受体-雌激素受体(ER),促进成骨细胞的成骨效应,或是促使骨髓间充质干细胞的成骨分化,间接成骨,也可能是通过血液循环作用于分布全身其他各种组织和细胞中的雌激素效应靶点,引发全身效应,间接对骨质疏松产生影响[38]。艾灸“三阴交”和“关元”可以提高去卵巢大鼠血清E2含量,降低血清碱性磷酸酶(ALP)水平,增加骨密度,改变骨形态,上调骨髓间充质干细胞中ERαmRNA的表达。有研究团队为了探讨艾灸对骨质疏松大鼠骨代谢及骨组织形态学的影响,发现雀啄灸、回旋灸背俞十二穴能有效防止骨质疏松大鼠骨代谢衰退,减缓骨形态退化,可用于延缓骨质疏松症的发生[39]。

3 小结

灸法在治疗POI上取得了较大进展,可以作为治疗POI的辅助疗法,但仍然存在着问题:①目前临床研究多为随机对照试验设计,但样本量参差不齐,缺乏多中心大样本研究;②临床文献绝大多数以灸法结合其他疗法为治疗组,缺乏对单一灸法的观察;③在治疗POI时,缺乏不同灸法介入时机、不同灸量、不同灸的时长对临床疗效影响的观察;④POI是导致女性生育困难的主要疾病,目前多数研究多以激素水平、中医证候等作为临床指标,对于灸法在生殖方面的影响如胚胎着床率、产活率等方面的评估以及在辅助生殖技术中的作用探讨等仍欠缺。希望能有更多的学者对灸法治疗POI进行深入研究,建立统一的施灸标准,进一步促进灸法在POI临床治疗中的应用和推广。