李积锋 张董晓

(1.北京中医药大学2022级硕士研究生,北京 100029;2.首都医科大学附属北京中医医院乳腺科,北京 100010)

非哺乳期乳腺炎是一种乳腺非特异性炎症性疾病,常见疾病包括肉芽肿性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎、囊性中性粒细胞性肉芽肿性乳腺炎[1]等。该病的发病原因较为复杂,主要由细菌感染、性激素水平紊乱、自身免疫反应、乳头凹陷或畸形、乳房外伤等因素导致[2-4]。其临床表现为乳头内陷、乳房肿痛、化脓溃破等,若得不到及时有效的诊治,可形成乳瘘,严重者可发生脓毒血症,对患者身心造成很大危害。中医治疗非哺乳期乳腺炎疗效确切,其病名肇始《灵枢·痈疽》:“发于膺,名曰甘疽,色青……盖即乳痈之属。”外治法在直达病所、提高药物浓度、缩短病程方面和内治法相得益彰,古代医家在外用药遣药组方和外治方法上亦独树一帜,为现今临床外治此病作出巨大贡献。现整理古人非哺乳期乳腺炎治疗中的外治经验,对医家们使用中药外敷、药渣热敷、醋煎敷、熨法等方案进行总结分析,为当今临床提供参考和借鉴。

1 药物外治

1.1 单药 古代医家在非哺乳期乳腺炎治疗中使用频次较高的是寒凉药、解表药、消肿散结药、温热药等。

1.1.1 寒凉药 乳腺炎主要表现为乳房结块红肿,触之皮温高,乳头凹陷可伴有脂质样物质,并可出现全身实热症状—便秘、尿黄、舌红、苔黄等,即中医阳证表现[5],故治疗多选寒凉药,其中蒲公英、金银花为使用频次较高药物。蒲公英性寒味苦,善清热解毒,消痈散结。《济阴纲目》载:“杂方治吹乳乳痈,一方用蒲公英捣烂,敷患处,神妙。”《寿世编》述:“吹乳三方,蒲公英、金银花各五钱,黄酒二碗……以渣敷之,汗出自愈。”清代魏之琇《续名医类案》记载立斋治一患乳痈妇人:“与蒲公英一握,捣烂,入酒二三盏……渣热涂患处而消,丹溪云:此草散热毒、消肿核、又散滞气。”蒲公英用法有“捣烂”“取渣以敷”“捣烂热渣以涂”多种,既有直接使用者,也有煎煮后外敷,借助热力促使药效渗透。金银花治疗非哺乳期乳腺炎,古代文献记载亦较多。《济阴纲目》曰:“一方治吹奶,金银花、天荞麦、紫葛藤(各等分),上以醋煎,洗患处立消。如无荞麦、葛藤二味,只金银花亦可。”金银花醋制,既增强药效,且醋本身具备解毒止痛之功[6],二者合用,行“相使”之理,增强功效。《寿世编》亦提及金银花渣敷患处可治疗本病。这些经验在现代均得到较好传承,蒲公英、金银花均被广泛应用于肉芽肿性乳腺炎等非哺乳期乳腺炎治疗中[7-10]。现代药理研究证实,蒲公英、金银花均具有抗炎、抗菌等生物活性[11-12],为中药在非哺乳期乳腺炎的应用提供研究基础。

其他如益母草、生地黄等亦在古籍中有所记载。益母草性微寒,清热活血解毒以消痈肿。《证类本草》载:“茺蔚子(益母草的果实),亦捣苗敷乳痈恶肿痛者。”《本草蒙筌》曰:“益母草,敷疔肿乳痈。”生地黄清热凉血,养阴生津,在《证类本草》载其捣汁以敷:“治乳痈,捣生地黄汁敷之,热即易之,无不见效也。”《济阴纲目》同用生地黄:“治吹乳乳痈,一方用生地黄擂汁涂之,一日三五次,立效。”

1.1.2 解表药 古代医家认为,非哺乳期乳腺炎病机多为气滞热壅或外邪侵袭,故除应用寒凉药清热外,还多使用解表药发汗解表以透表邪。应用较多的是葱和紫苏。葱具有发汗解表之力,可治疗外感风寒所致的乳痈。《济阴纲目》云:“葱熨法治吹乳乳痈,登时立消。(通阳明壅结)用连根葱一大把捣烂,成饼一指浓,摊乳上,用瓦罐盛灰火覆葱上,须臾汗出即愈。”《太平圣惠方》《圣济总录》所述内容与上文相似,皆是使用葱熏或热熨,将其药效渗透于病变处,邪气通过发汗以出体表,达到治疗效果。紫苏叶同理,除应用于外感表证外,亦被纳为治乳痈之药,如《随息居饮食谱》云:“乳痈肿痛,紫苏煎服,渣滓封患处。”

1.1.3 消肿散结药 除针对病机应用寒凉药清热解毒及应用解表药发汗祛邪外,鉴于非哺乳期乳腺炎主要临床表现还包括乳腺肿物及肿胀,故消肿散结药亦是主要应用的药物类型。其中芜菁、天南星等因散结止痛之力明显而使用较多。芜菁具解毒消肿、散结止痛之力,根据《本草图经》《证类本草》等记载:“又疗乳痈痛寒热者,取蔓菁根并叶,净择去土,不用水洗,以盐捣敷乳上,热即换,不过三、五易之,即瘥。”为防止芜菁辛温滋邪,医家另辟蹊径,拒用酒制,改以盐制,一减温燥,二增止痛。同样,天南星消肿化痰、散结止痛之功可治疗本病。《济阴纲目》云:“治吹乳乳痈,一方用天南星为末,以温酒调涂。”《寿世编》提到:“吹乳三方……外用南星末,温酒调敷。”上述皆天南星外敷,借酒制减毒,增强其功效,引药上行于患处[13-14]。蜂房有攻毒消肿之功,《太平圣惠方》用其热熏患处:“治妇人乳痈疼痛,宜熏方,露蜂房上件药,以醋五升,煮令热,相和,倾于瓶中,热熏乳上,三五度即瘥。”《本草蒙筌》曰:“用醋注肝,且资止痛……”故将蜂房与醋合用,其机妙在于引蜂房药效于肝经,增强止痛效果,并辅以热熏提高患处对药力的吸收,杂合以治,促患痊瘥。香附为血中之气药,《本草蒙筌》记载其“调醋末敷乳肿成痈”,理气活血而促进痈肿消散。这些散结药外治不仅被沿用至今,一些还被用于非哺乳期乳腺炎之外的乳腺疾病如乳腺增生症等疾病治疗中[15-17]。

1.1.4 温热药 非哺乳期乳腺炎虽多见阳证,但亦存在阴证表现,如皮色不变、肿硬难消、疼痛不甚的阴性肿块,以及临床治疗难点的半阴半阳证—以乳房红肿或皮色不变、僵块、脓肿等并存的临床表现为主。针对此证,历代医家巧用温热药物外治。其中备受推崇的为鹿角、吴茱萸等。鹿角性甘、温,味咸,具有补阳气、益精血之效而托毒生肌[18],古人常用其治疗乳疽以托脓外出,《太平圣惠方》载“上于石上磨鹿角,取浓汁涂疽上,干复易之,随手渐消”“治妇人乳痈成疮,久不瘥,脓汁出,疼痛欲死,不可忍,犀(鹿)角散方,犀(鹿)角、甘草上件药,捣细罗为散,用鸡子白和,于铜器中暖令温,敷患处,五七易即愈……”除鹿角外,以鸡子白滋补太阴脾土为点睛之笔[19],避鹿角耗伤脾胃阴液之弊,二者合用减毒增效。吴茱萸辛热,温中行气,散寒止痛,《证类本草》记载酒制吴茱萸治疗乳痈:“治痈疽发背及发乳房,茱萸一升,捣之,以苦酒和,贴痈上。”酒入血分,行药势,助升提,可增强吴茱萸温中行气、散寒止痛之力[20]。

1.2 复方 除单药外,外用应用更多的是复方。早在东晋陈延之的《小品方》就有复方外敷治疗乳痈的描述:“治乳痈方,大黄、菵草、伏龙肝、生姜,凡四物,合筛,以姜并舂治,以醋和,涂乳最验。”

1.2.1 消托补治则的体现 从治则而言,作为发于乳腺的痈疡,古人多从消、托、补三法进行辨治。这在宋代《太平圣惠方》中已有体现,如“令四向恶物消散方”即以消法立论:“治妇人乳痈风毒,肿久不消,未成脓,先用药汤淋熨,令四向恶物消散方:赤小豆、葱、白矾、甘草、乳香、芥子、桑根白皮,上件药,用青布裹,于锅内,以水三升,煮药令熟。承热熨肿处,即再暖熨之,一日可五七度熨,则令内消。”方中葱、白矾发汗解表;赤小豆、芥子、桑根白皮利水消肿;乳香活血散结。诸药合用,发汗解表,消肿散结,加以热熨,一助药力透达,二借热力汗出,全方合力,腠理得开,邪随汗出,邪出肿消。消法同样用于乳疽的治疗:“治妇人乳疽,作寒热疼痛,宜敷附子散方。附子、藜芦,上件药,捣罗为末,用醋调敷之,干即再敷之。”因乳疽为阴证,故选用温里药之附子,其性辛温大热,补火助阳,散寒止痛[21],而藜芦所含白藜芦醇具有抗炎作用,再加以醋制,一减附子与藜芦毒性,二可引药入经[14,22]。

又如消托并施为主的“大黄散方”:“治妇人乳痈,经年肿硬,如石不消,宜贴大黄散方。川大黄、当归、赤芍药、黄芪、川芎、防风、黄连、莽草、栀子仁、轻粉、乳香。”方中川大黄、黄连、莽草、栀子仁清热解毒;轻粉攻毒敛疮;当归、赤芍药、川芎凉血活血,行气和营;因久病伤正,选用黄芪,元代张元素称为“排脓止痛、活血生血、内托阴疽,为疮家圣药”[23],清代黄官绣称其 “补气诸药之最”[24],以补气扶正,托毒消肿,起到“妙手之用”;防风、黄芪同用,相反相成,祛邪不伤正。全方以消为主,以托为辅,消托并用,扶正祛邪,凉血活血,共促肿消。还有补托法与消法合用的“葶苈散方”:“治妇人乳痈疮肿,焮热疼痛,宜用散毒气葶苈散方,甜葶苈、赤芍药、白芷、丁香、黄芪、羊桃皮、硝石、木香、白蔹、莽草、木鳖子,上件药,捣细罗为散,用酸浆水调和令匀,摊于故帛上贴之。”方中黄芪、白芷、丁香有益气补托之功,配葶苈、赤芍等清热消肿,再与具有抗炎作用的酸浆水[25]合用,起有脓则聚、无脓则散之功。而书中透托法的“疼痛不止方”,则具有托里排脓、消肿止痛之效:“治妇人乳痈焮肿,赤硬,疼痛不止方,赤小豆、白芷、白蔹、鸡子上件药,捣细罗为散,入鸡子白调如稀糊。涂乳肿处,干即更涂之。”

《圣济总录》承袭其思路,如阳证时清消法的黄连散方:“治乳痈宜用黄连散敷方,黄连、大黄、鼠粪,上三味,捣罗为散,以黍米粥清调和,看痈大小,敷乳四边,其痛即止。”黄连散敷方以清热泻火、消散痈肿之黄连与大黄为主,而后加清热解毒之功的黍米粥[26]调和,清消之力更强。又如补托法的“黄芪白芷膏涂方”,具有补气活血、托里排脓功效:“治乳痈,黄芪白芷膏涂方,黄芪、白芷、大黄、当归、续断、薤白、松脂、乳香、蜡、猪脂、生地黄汁,上十一味,取前五味锉碎,以地黄汁拌匀,先熬脂令沸,下诸药,煎候熔尽,以棉布绞去滓,瓷合内盛,取涂敷乳上,日三四度,即瘥。”

1.2.2 消托补治则的延伸发展 此消托补辨治思路在清代得以进一步传承,清代江涵暾在《笔花医镜》提出本病初期可外敷香附饼,脓成后敷以神仙太乙膏:“乳痈初起,由胆胃热毒,……敷香附饼即消。香附饼:香附、麝香,共研匀,以蒲公英二两,酒调药敷之;如已成脓,则以神仙太乙膏贴之,吸尽脓则愈矣。神仙太乙膏,元参、白芷、当归、生地、赤芍、大黄、黄丹。”《医学心悟》对香附饼功效解释为“散瘀消痈”,“香附辛行苦泄,为气中之血药也,入肝、三焦经,疏肝理气、解郁止痛,麝香味辛温,入心、肝经,通络散瘀,二味同用,以疏肝散郁、通乳消肿。蒲公英味苦,甘,寒,归肝、胃经,清热解毒,消肿散结,为治疗乳痈之要药,与上二味相合,借热酒之势,加强清热毒、通郁滞之效”。而神仙太乙膏依照托法而制方,具有托脓外出之功,以行“开户逐贼”之意。

同时期,医者对于非哺乳期乳腺炎辨证不再止于单纯的阴阳两证,而是注意到其发展过程中存在半阴半阳之证。“半阴半阳”这一概念最早出自于宋代陈自明《外科精要》[27],明代陈实功进一步描述其发病机制与临床表现:“阴阳之症两相交……上身有汗下体焦。”[28]。从明代到清代,为中医外科学发展的黄金时期,医家们对半阴半阳证的辨证论治亦逐步加深,其中经典外治名方冲和膏与阳和膏(阳和解凝膏)也随之而生。如清代郑玉坛《彤园医书》曰:“外敷冲和膏治内外吹乳,冷热想凝,敷此行气疏风、活血定痛、散瘀消肿。冲和膏:封炒紫荆皮、炒独活、白芷、赤芍、菖蒲,共晒研极细,葱汁热酒调膏,敷肿痛处,数次必消。”此书的冲和膏承于《外科正宗》,陈实功述其为“散风行气,活血消肿、祛冷软坚之良药”。同样针对半阴半阳证,《续名医类案》记载:“王洪绪治一妇,乳患白疽……连进数剂,不痛而溃,贴阳和膏收功。”从古至今,半阴半阳证临床治疗难点在于辨阴阳之主次或并重与否。而在本医案中,王洪绪辨清主次,精准下药,内服汤药后,以贴敷调和阴阳之膏方——阳和膏。阳和膏方中川附、肉桂、官桂以温阳祛阴寒而达“阳和”;大黄、当归凉血活血,一寒一温,不伤阴阳;所谓“阴血阳气”,故以木香、香橼、陈皮、川芎、五灵脂、白及、乳香、没药、续断、白凤仙、麝香行气活血,气血得通,痛减肉生,阴阳并调;桂枝、防风、荆芥、白芷、牛蒡子解表风寒,草乌、川乌祛里寒湿,七药共奏祛阴不伤阳之功;赤芍、白蔹清局部热毒;地龙、僵蚕善通经脉;最后调以苏合油柔和诸药。全方药虽多,但寒温并用,消补兼施,气血同治,阴阳并调,共助“阴平阳秘”,恢复生机。

1.2.3 巧以活血通络法 除以上治则思路外,对于非哺乳期乳腺炎的疼痛症状,古人亦有着特色的治疗见解,如《圣济总录》云:“治乳痈疼痛,丹参膏方,丹参、白芷、芍药,上三味,以苦酒浸,经一宿,又取猪脂半斤,微火上同煎之,令白芷黄,其膏乃成,去滓,以膏涂痈处瘥。”方中三药,丹参味苦性微寒,入肝经血分,且用酒浸,功擅通利血脉,消痈止痛;白芷辛散温通,可散结消肿止痛;白芍酸敛肝阴,养血柔肝而缓急止痛,故三药合用,共奏活血通络止痛,药简力专。

2 现代中医外治法治疗非哺乳期乳腺炎的传承与发展

现代中医外治在传承古人精华基础上,也不断创新,有较好发展。主要体现在以下几个方面:①药物种类增多。现代医家经典方与时方并用,既有经典外用药如金黄膏、九一丹等,也自创许多外用制剂,这其中不乏已上市或取得院内制剂批号者,如复方化毒膏、铁箍散软膏、紫色消肿膏等,均在非哺乳期乳腺炎治疗中取得较好效果[29]。②外用药调配基质种类增多。古籍中多应用酒、醋、油脂等进行调制,而现今由于交通发达,物质丰富,蜂蜜、香油等制剂类型亦层出不穷,且增加凡士林等基质,外用药调配基质更加丰富,更好适应临床需求。③外治技法发展。一些古籍文献中未提及的外治法也广泛用于非哺乳期乳腺炎的治疗,如以甲字提毒药捻为代表的内裹药线疗法等[30],更加适用于非哺乳期乳腺炎窦道形成、创口较小、纱条不易进入阶段;如湿热敷作为熨法的延伸,使用纳米材料吸收中药汤剂,保温时间更持久,既可加强药物的渗透,又避免了传统熨法温度难控制、药物易挥发、药物渗透不均等不足[31]。而一些现代科技如离子导入仪、超声导入仪等的应用,也增强了药物透皮的能力。

后世在根植于传统外治法上,逐渐探索发展创新,极大丰富了中医外治法的内涵。但万变不离其宗,不论单药使用,还是复方立法,都很大程度沿袭古人思路。集先贤之经验,明如今之诊治,以古达今,更好地指导当今临床非哺乳期乳腺炎的治疗。

3 结语

非哺乳期乳腺炎的诊治,临床上以手术切除、抗生素、中医药治疗居多,手术切除会导致乳房外形毁坏严重,且不能预防其复发,而抗生素治疗效率较低[32],中医治疗本病效果明显,成为目前临床主要选择。中医治疗包含内治和外治,相较于内治法,外治直接作用于患处,操作简单,见效快,对消化道刺激小,患者接受度高,具有明显的优势及特色[33],在古代已得到广泛应用,且有着较为完备的外治方法与理论体系。外治中同样强调阴阳辨证、消托补择机而用,且不论穴位的选择、复方的组合、外治的方法等均有其讲究,经验之丰富为如今临床提供很多指导。

中医古籍文献是中华民族优秀传统文化中的一颗璀璨明珠,是中医辉煌历史的见证,更是古代先贤留给后世的一笔珍贵财富。通过整理历代有关非哺乳期乳腺炎的文献古籍,以求对当今临床诊疗尽绵薄之力。但中医古籍文献数量浩如烟海,本文所整理出的文献仅是太仓稊米,无法真正目睹历代外治法的完整风采,故以期我辈中医人愿投身于此,基于古籍,立于实际,敢于创新,使中医这一瑰宝再次闪耀于世界舞台。