马 欢,黎娟荣,张灵伟

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 湖北武汉430021)

血液透析(HD)通过对患者体内水分、代谢废物等物质进行适当清除,维持机体水电解质及酸碱平衡,是目前治疗肾脏疾病的有效方法[1]。而血管通路的建立对实施HD至关重要,同时血管通路的护理对其使用寿命具有积极作用。自体动静脉内瘘(AVF)是现阶段临床应用较好的血管通路,其特点包括通畅、并发症少等,虽然该技术成熟,但受肥胖、血管条件差等个体性因素影响,AVF穿刺仍具有一定难度[2]。传统内瘘穿刺依靠护士的经验,尤其是疑难AVF穿刺,但反复穿刺对患者身心具有负面影响。超声引导下穿刺术可以实时显示内瘘血管,能尽可能地保证患者安全[3]。因此,对疑难AVF行掌上超声引导下辅助穿刺,并将专项护理应用于透析过程中,减少穿刺失败引起的皮下血肿、出血、感染、血管瘤、内瘘闭塞等并发症[4]。2018年4月1日～2019年4月1日,我们对收治的20例AVF患者实施掌上超声辅助内瘘穿刺联合专项护理,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的40例疑难AVF患者为研究对象。纳入标准:①血管条件差、高龄、肥胖、内瘘血管可穿刺区域短或局限、内瘘血管管径小、动脉血流量低者;②透析前凝血酶原时间、凝血活酶时间及血小板计数值正常者;③内瘘成熟8～12周者[5];④自愿参与本研究者。排除标准:①伴出血倾向或活动性出血者;②患严重肝炎等重要疾病者;③出现意识不清、呼吸困难症状者;④精神疾病者;⑤穿刺依从性差者。按照随机数字表法将患者分为对照组和观察组各20例。对照组男12例、女8例,年龄32～72(49.36±7.48)岁;并发症:糖尿病7例,高血压肾病6例,肾小球肾炎7例;受教育程度:小学及以下6例,初中及高中9例,大学及以上5例。观察组男11例、女9例,年龄33～74(50.81±8.12)岁;并发症:糖尿病8例,梗阻性肾病5例,肾小球肾炎7例;受教育程度:小学及以下7例,初高中8例,大学及以上5例。两组一般资料比较差异有统计学意义(P>0.05)。本研究获得医院医学伦理委员会知情同意。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 两组采用17 G穿刺针,均给予掌上超声辅助内瘘穿刺。使用sonostar掌上超声仪辅助内瘘穿刺,掌上超声仪由通过专业超声培训的医生操作,穿刺由血管通路组同批资深护士进行,预估通路大致区域,并于该区域涂抹耦合剂,应用超声扫描内瘘流静脉解剖结构,确定进针方向、角度及深度,联合横切、纵切评估并在体表最佳穿刺点标记;对穿刺处常规消毒,涂抹无菌耦合剂或生理盐水,然后通过探头对目标血管的横/纵断面进行探查,放大目标血管,护士手持穿刺针于体表穿刺点缓慢进针,横切进针法穿刺,针与皮肤呈60°～65°,纵切进针法穿刺针与皮肤呈30°,刺破目标血管后且穿刺针末端有血液回流时,继续进针至管腔中央;显示器血管内见强回声,确定针尖位于管腔中心,穿刺成功后固定穿刺针。其中在穿刺过程中必须保持穿刺针在扫描断面内并与扫描断面平行,以确保穿刺针与血管能够同时浅析显示于屏幕上,穿刺针表现为强回声。

1.2.2 护理方法

1.2.2.1 对照组 给予常规护理,包括穿刺前评估AVF情况并评估穿刺处有无皮肤感染,向患者简单介绍穿刺目的、操作过程及并发症等,缓解患者负性情绪;在穿刺时严格执行无菌操作,穿刺后严密监测有无并发症,并及时给予处理。

1.2.2.2 观察组 给予专项护理,具体内容如下。①心理护理:介绍掌上引导穿刺的方法、目的、意义及可能并发症,耐心解答患者疑虑,给予鼓励支持,并在穿刺过程中转移其注意力,消除紧张心理。②AVF的监测:每个月对AVF进行1次物理检查,每15 d进行1次静脉压监测,每3个月监测1次通路血流量,阳性者给予超声或血管造影检查。③内瘘自我管理:教会患者自我判定内瘘,每天触摸内瘘的杂音和震颤,若发现震颤减弱或感觉疼痛立即就医;在HD期间应严格控制水的摄入量,监测血压避免血压波动过大、严重腹泻和大量出汗;天气寒冷时注意内瘘侧肢体保暖,养成良好的卫生习惯,透析前清洁内瘘处皮肤,注意睡眠姿势;避免内瘘侧肢体压迫、负重及采血等。④并发症护理:内瘘由血管通路组成员进行穿刺,穿刺前进行物理评估和掌上超声定位引导,制订穿刺计划并建立通路档案,避免同一部位反复穿刺,优选绳梯穿刺,禁止定点穿刺,穿刺中严格执行无菌操作;穿刺处出现渗血局部使用棉球加压包扎、无菌纱线结扎或穿刺处外敷云南白药止血;拔针时注意压迫力度、时间和位置,压迫时间以15～20 min为宜;穿刺后出现皮下血肿、硬结评估皮下血肿的程度,轻度血肿局部冷敷消肿处理,待血肿消退后方可再次穿刺,血肿局部可用土豆片或喜疗妥外敷,24 h后热敷或红外线灯照射;穿刺后24 h内穿刺口不能潮湿,若内瘘局部出现红、肿、热、痛或脓性分泌物,应积极处理,感染部位禁止穿刺;避免透析血流过大,已形成的血管瘤可用弹性绷带适当包扎,防止血管继续扩张及意外破裂;HD期间密切注意生命体征变化,对压力异常情况及时干预,早期血栓形成应尽快与医生联系,进行溶栓治疗,无效可行内瘘再通或修复术。

1.3 观察指标 ①一次穿刺成功率:指一次内瘘穿刺能成功到达预定部位进行血液透析,上机后血流量为180～200 ml/min。②心理状态:采用汉密顿焦虑量表(HAMA)和汉密顿抑郁量表(HAMD)[6]评价两组护理前后心理状态,HAMA包括14个条目,评分>14分为阳性;HAMD包含24个条目,评分>20分为阳性,分值与情绪严重程度呈正相关。2个量表均具有较好的可信度。③观察两组透析期间并发症发生情况。④满意度:采用自制满意度调查问卷,包括穿刺操作、护理技术、透析环境、护士态度4个方面。总分100分,>90分为非常满意,70～90分为一般满意,<70分为不满意。总满意度(%)=(非常满意例数+一般满意例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 两组一次穿刺成功率比较 观察组总穿刺次数144次,一次穿刺成功137次(95.00%);对照组总穿刺次数156次,一次穿刺成功113次(72.5%)。两组比较差异有统计学意义(χ2=27.788,P<0.05)。

2.2 两组护理前后HAMA、HAMD评分比较 见表1。

表1 两组护理前后HAMA、HAMD评分比较(分,

2.3 两组并发症发生情况比较 见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例(%)]

2.4 两组护理满意度比较 见表3。

表3 两组护理满意度比较

3 讨论

AVF是通过手术吻合动静脉而建立的永久性血管通路,具有血流量充足、安全性高、感染率低的优点,是血液透析患者内瘘畅通顺利透析的必要条件[7]。随着医疗和可视化技术的发展,超声引导下AVF穿刺安全性高、成功率大,尤其对疑难AVF下的超声引导具有独特的优势[8]。本研究在掌上超声引导下能直接了解患者内瘘是否通畅,具有安全、微创、准确率高、痛苦小的特点,掌上超声引导指导护士穿刺,提高一次性穿刺成功率,但该技术的成功实施需经验丰富、操作熟练的医生和护士配合完成[9]。同时随着患者透析年龄的增加,可能出现血管狭窄、内瘘闭塞、感染、出血等并发症,且可能伴随焦虑、抑郁、沮丧等负性情绪,影响透析效果[10]。为此,本研究将专项护理应用于掌上超声引导下的疑难AVF穿刺术患者中,以达到提高穿刺成功率、降低术后并发症发生率的目的。

本研究结果显示,观察组一次穿刺成功率高于对照组(P<0.05),说明应用专项护理能够提高患者对内瘘相关知识的了解度及增强患者自我护理能力,前瞻性监测AVF血流动力学早期发现血管狭窄,尽早对AVF采取合理干预,可以降低血栓发生率,延长通路使用寿命;同时对穿刺后可能出现的各种并发症,制订AVF穿刺计划,加强穿刺后护理,降低穿刺后并发症发生风险[11]。此外,由于患者对穿刺操作产生担忧、恐惧等心理,可能会导致反复穿刺,加大并发症的发生风险[12]。护理人员与患者积极沟通,消除患者负性情绪,使其积极地配合穿刺操作,同时透析期间严密监测患者心理状况,一旦发现患者出现消极情绪,给予鼓励、支持和建议[13]。本研究结果显示,观察组护理后HAMA、HAMD评分及皮下血肿并发症发生率均低于对照组(P<0.05),观察组满意度高于对照组(P<0.05),提示专项护理能改善AVF穿刺患者心理情绪,进而提高护理满意度,与童玉燕等[14]研究相符。

综上所述,对行掌上超声引导下疑难AVF穿刺患者实施专项护理,能提高穿刺效果,改善患者负性情绪,降低术后并发症发生率,从而提高护理满意度。