钱波娜， 朱珊莉， 许远乐， 黄维维

（1. 浙江省宁波市第六医院 急诊科， 浙江 宁波， 315040；2. 西安医学院第二附属医院消毒供应科， 陕西 西安， 710038）

创伤在全世界死亡原因中位列第四，其致死、致残率达10%～16%［1］。随着工业化和城镇化的不断发展，严重创伤的发生率逐渐增多，是青壮年致残或死亡的主要原因［2］。严重创伤患者病情复杂、进展迅速，并发症发生率高，若不及时救治，可能会导致病情恶化，随时存在死亡风险。因此，缩短急诊创伤患者自接诊至手术时间，开展针对性抢救与护理是挽救患者生命和提高患者预后的关键［3］。品管圈是指在相同、相似或互补的工作环境中形成的一个小团体，根据一定的工作流程，运用科学的统计方法和工具，解决工作中遇到的问题，提高工作效率，改善服务质量［4］。为了缩短急诊患者自接诊至手术时间，科室于2021年7月—12月开展品管圈活动，旨在缩短急诊创伤患者自接诊至手术时间，取得了较好的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次品管圈活动由10 名人员组成。其中主治医师1名，副主任医师3名，副主任护师2名，主管护师3 名，护师1 名。品管圈活动实施时间2021年7月—12月。

选取品管圈活动开展前医院抢救中心收治的45 例严重创伤手术患者作为对照组，选取品管圈活动开展后收治的47 例严重创伤手术患者作为研究组。纳入标准：①符合严重多发伤的诊断标准；②ISS 评分≥16 分；③依据ISS 的6 个部位，受伤部位达2 个或以上；④需至少两个临床科室参与治疗；⑤伤后至入院时间≤24h 的患者。排除标准：①伤后首诊医院为外院，经抢救治疗后转入本院；②入院时心跳呼吸停止，瞳孔散大固定的患者。

对照组男30 例，女15 例，年龄18～83 岁，平均年龄（48.26±17.01）岁。研究组男27 例，女20例，年龄20～81 岁，平均年龄（49.51±17.58）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过本机构伦理委员会审查并符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

急诊护士依据患者情况按流程给予对照组患者相应抢救措施。实施品管圈活动后，进行立项管理，探讨危险因素，分析问题，依据文献总结，得出合理的护理方案，缩短急诊患者自接诊至手术时间。

1.2.1 成立圈组

本次活动圈员共10人，年龄30～48岁，均为本科及以上学历，工作年限9～20年。圈长由经验丰富、业务能力强的护士担任，负责组织策划、人员分工培训。护士长担任辅导员，主要负责品管圈活动的监督指导。为有效管理，本次活动由质量管理办主任全程督导，检查控制效果并及时公布。其余5名圈员，负责各分管项目的实施，数据资料的收集与分析，对各阶段活动进行讨论总结。

1.2.2 主题选定

召开小组会议，全体圈员头脑风暴，根据自己的工作经验，列出了自己认为需要解决的问题，最终收集7 个问题。采用“5、3、1”评价法结合权重法，从上级政策、重要性、紧迫性和圈能力4 个方面对每个问题进行评价，最终选出得分最高的问题“缩短紧急创伤手术患者自接诊至手术室时间”为本次品管圈活动主题。按照“4W1H”法绘制甘特图，明确各步骤完成时间及责任人，活动周期为2021年7月—12月。

严重创伤指机械性致伤因素作用于机体所造成的组织结构完整性破坏或功能障碍。通过查阅文献并结合科室实际情况，急诊创伤患者自接诊至手术时间是指病情紧迫的严重创伤患者自科室接诊、生命体征监测、一系列实验室检查之后送至手术室所需时间。

1.2.3 现状把握

收集品管圈活动开展前抢救中心收治的严重创伤手术患者的临床资料，每位圈员实际追踪并完成5例急诊手术患者时间节点表，共查检急诊手术患者45例，绘制查检表之后分析急诊创伤患者自接诊至手术室时间过长的原因，调查影响急诊创伤患者自接诊至手术时间的原因共540频次，之后根据查检结果绘制柏拉图，见图1。根据柏拉图分布的结果显示，“影像检查超时、配送超时、术前准备超时、缴费时间超时、B超到达时间超时”为本次改善重点。根据“80/20”原则，将“影像检查超时、配送超时”列为本期活动的改善重点。

图1 影响急诊创伤患者自接诊至手术时间因素的柏拉图

1.2.4 目标设定

结合品管圈目标值的计算公式［5］，并根据本院实际情况及科室布局实际演练，设定严重创伤手术患者自急诊至手术室时间为60 min。

1.2.5 解析及真因验证

全体圈员对本次活动改善重点进行头脑风暴，分别从人员、流程、物品、环境4 个方面分析，得出影响急诊创伤患者自接诊至手术时间具体原因：①人员：医护执行力不够、配送速度过慢、家属意见不统一。②流程：术前资料不精简、抢救流程不通畅、术前流程滞后；③物品：用物放置不统一、影像结果等候时间过长、仪器老化。④环境：检查地点分散、缺乏标识、收费设备少。见图2。

图2 术前准备时间超时的原因分析

全体圈员再对各原因进行打分，1 分表示“不重要”、3 分表示“一般重要”、5 分表示“非常重要”。根据据“80/20”原则选出要因。针对要因，圈员们再进行现场查验，找出其中的真因。术前准备时间过长真因有：配送师傅少，抢救室无专用配送师傅；皮试时间长，可免试抗生素少；术前准备流程滞后。床边B 超时间过长的真因有：抢救室无备机；没有做到急诊优先；重复检查需要反复电话呼叫。缴费时间过长的真因有：诊间结算意识不够；多次结算，重复排队；患者过多没有应急疏导流程。配送时间过长的真因有：急诊、抢救室、处置室共用一个配送师傅；危重患者的配送师傅不能提前待命。影像检查时间过长的真因有：志愿者少，分布在门诊；去影像科的路标标识不清；危重患者不能随到随做。见图3～6和表1。

表1 真因验证结果汇总表

图3 床边B超时间过长原因鱼骨图分析

图4 缴费时间过长原因鱼骨图分析

图5 配送时间过长原因鱼骨图分析

图6 影像检查时间过长原因鱼骨图分析

1.2.6 对策拟定

立足可行性、经济性、效益性分别进行评分，评价方式为：优5 分、可3 分、差1 分。总分为135分，根据“80/20”法则，得分108 分以上为采用对策，选出的16 条对策合并同类项最终整合为4 大对策群：贯通全流程构建多部门协作模式，实现多个“创伤优先”，开创急诊“加速度”；配备高端的辅助检查设施，系统性培训专业的医护团队，有效提升辅助检查的效率；强化诊间结算意识，医护协作共同提升患者就诊手续办理效率；优化路径标识，配置安保师傅，全面实现急诊“加速度”。

1.2.7 对策实施与检讨

1.2.7.1 贯通全流程构建多部门协作模式，实现多个“创伤优先”，开创急诊“加速度”：根据创伤救治中心建设的团体标准，设置临床护理路径，患者到达急诊大厅后，由分诊护士同时给予吸氧、开通静脉通路、心电监护、抽血等护理措施，医师到达后开绿色通道，并规定具体处理措施的时间节点要求。根据MEWS 预警评分，按患者分级予以“红黄绿”三色分检，区分急诊患者等级［6］。同时用三色送血标本箱送至检验科，减少患者检验、影像检查时间；规定急诊创伤手术患者的术前准备流程前移至抢救室，在患者办理住院手续前提前准备，皮试、备皮、禁食，更换手术衣。由医务科牵头，认真学习并执行头孢菌素类抗生素皮肤过敏试验试行办法。影像检查单上盖急诊章，区分急诊危重患者和普通患者，急诊危重患者优先检查。

1.2.7.2 配备高端的辅助检查设施，系统性培训专业的医护团队，有效提升辅助检查的效率：申请FAST B超机，在抢救室定点定位放置，之后对FAST B超机进行相关内容的学习和考核。开展急诊创伤重点评估（FAST）技术，对严重创伤患者随时、反复B超检查，避免操作滞后性，规定腹部外伤患者在抵达医院20 min内完成FAST检查。

1.2.7.3 强化诊间结算意识，医护协作共同提升患者就诊手续办理效率：向院办申请配置正式发票打印机，定位于抢救室门口，指导患者就诊结束后打印发票；制定急诊患者排队过多应急疏导流程，规定急诊患者排队人数超过15个，由分诊帮班进行及时疏导。医务科牵头召开会议，提高医生诊间结算意识，医护协助患者诊间结算，避免重复排队结账，对需要正式发票患者协助就诊结束后打印正式发票。

1.2.7.4 优化路径标识，配置安保师傅，全面实现急诊“加速度”。优化急诊门口路径指示地标，分流门诊患者，引导急诊择期手术患者自行入院，减少配送师傅工作；与安保科协商，抢救室门口配备安保师傅，指引急诊患者检查、入院手续办理，协助分诊护士工作；组织科内人员认真学习，患者转科转运交接管理制度，规定按照转运风险等级，抢救室严重创伤危重患者优先配送，配送师傅需在抢救室提前待命；抢救室门口配备安保师傅，安排分诊帮班，指引急诊患者检查，引导患者检查路径，以免患者寻找检查科室，无效等待。

1.3 观察指标

根据急诊创伤患者自接诊至手术室时间过长查检表，比较品管圈活动前后急诊创伤患者自接诊至手术时间。评估活动前后圈员综合素质。活动前后圈员综合素质采用自制评分表，调查每位圈员团队合作、责任心、积极性、沟通能力、解决问题能力、自信心、品管手法及个人素养。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件，符合正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 有形成果

品管圈活动后，急诊创伤患者自接诊至手术时间由（107.17±13.34）min降至（58.31±14.25）min，差异有统计学意义（P＜0.05）。通过品管圈活动，急诊创伤患者自接诊至手术时间达到目标值。

2.2 无形成果

通过品管圈活动，圈员的团队合作、责任心、积极性、沟通能力、解决问题能力、自信心、品管手法及个人素养都有不同程度的提高，见图7。

图7 圈员综合素质比较

2.3 标准化

通过此次活动，将急诊创伤患者自接诊至手术时间的流程标准化，见图8。医护人员按照标准操作实施。

图8 改善后急诊创伤患者自接诊至手术时间流程图

3 讨论

严重创伤具有病情复杂、高病死率和高致残率的特点，给家庭和社会造成极大的负担，是全球面临的重大公共卫生问题之一，极具挑战性［7-8］。对于急诊创伤患者来说，时间就是生命。创伤后1h 是抢救患者生命并减少伤后残疾的关键时间段，缩短急诊创伤患者自接诊至手术时间对提高患者生存率至关重要。本次品管圈活动，患者自接诊至送至手术室时间从改善前的107min，降至改善后的58min，达到设定目标值。通过品管圈活动，实现了急诊创伤患者自接诊至手术时间流程的标准化，提高了护理质量。此外，圈员在团队合作、责任心、积极性、沟通能力、解决问题能力、自信心、品管手法及个人素养等方面均有一定的改善。在品管圈的整个过程中，圈员积极参考资料、阅读文献、学习品管圈的方式、发表意见、交流、分析问题、分析问题、实施问题，丰富了护理人员的角色内涵，鼓励更多的人参加品管圈的活动。品管圈活动有利于护理质量的持续改进［9-10］，在整个品管圈的活动中，业内专家深入病区，进行科学的证据收集，层层剖析，充分交流，使得护士的角色内涵更为丰富，激发了医护人员的工作热情，为今后的护理及科研工作积累了宝贵的经验。

综上所述。通过开展品管圈活动，不仅缩短了急诊创伤患者自接诊至手术时间，还实现了急诊创伤患者自接诊至手术时间的流程标准化，也提高了圈员的个人能力、团队凝聚力，对提升急诊护理质量和急诊护士综合能力具有积极意义。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

开放评审

专栏主编点评：本期活动主题为“缩短急诊创伤患者自接诊至手术时间中的应用”，为问题解决型品管圈。品管小组针对急诊创伤患者自接诊至手术时间过长这个问题进行改进，选题有实际意义，改进步骤基本规范。急诊创伤患者自接诊至手术时间由107min 降至58min，低于目标值60min，目标达成，是一次比较成功的圈活动，实施品管圈活动可有效缩短严重创伤患者自接诊至手术时间，降低患者死亡风险。建议进一步规范鱼骨图分析，要因要从末端因素中圈选原因，不建议使用表示判断的词语。