杨志华 杨宏宇 周 陶 刘 楠 秦美容

口腔癌是原发性头颈部肿瘤中发病率最高且预后较差的恶性肿瘤,根据其发生部位可分为舌癌、牙龈癌、颊黏膜癌和腭癌等[1-2]。目前,临床上口腔癌首选的治疗方式为切除原发病灶,同时采用游离组织皮瓣移植修复的手术治疗[3]。术后患者常合并手术瘢痕、吞咽障碍、咀嚼困难、语言功能障碍等,这些问题给患者带来沉重的生理和心理负担,其日常生活状态和生存质量也受到严重影响[4-5]。出院准备度是指医护人员对患者生理、心理和社会三方面的健康状况进行综合评估,判断患者是否具备离开医院、回归社会、进一步康复的能力[6]。研究[7-9]表明,充分的出院准备可降低患者非计划性再入院率,提高患者生活质量。随着快速康复理念的发展[10],口腔癌患者术后住院时间不断缩短,多数患者在出院时并未完全康复,且部分患者还有带管出院的情况,这对其出院后的生活质量造成了影响。本研究旨在探讨口腔癌术后患者出院准备度现状,并分析其影响因素,为制定针对性的干预措施提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2021年8月-12月深圳市某三级甲等医院口腔颌面外科住院的124例口腔癌手术患者为调查对象。纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合口腔癌诊断标准,经病理切片或活检确定为口腔癌;(3)采用手术治疗;(4)患者或家属知情同意,愿意配合调查;(5)意识清楚,认知能力正常。排除标准:(1)合并严重心、肺、肝、肾功能障碍;(2)合并其他严重疾病或脑血管疾病;(3)存在精神障碍。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

(1)一般资料调查表。调查表由研究者自行设计,包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、工作状态、主要照顾者、居住状态、居住地距医院距离、医疗费用支付方式等人口社会学资料,以及住院天数、是否带胃管出院等疾病相关资料。(2)出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale,RHDS)。本研究采用中文版医院出院准备度量表[11]。该量表包含个人状态、适应能力、预期性支持3个维度,共13个条目。第1个条目为是非题,不计入总分,其他条目采用0～10级计分法,0分表示“完全没有做好准备”,10分表示“做好充分准备”,所有条目得分相加为量表总分,总分范围为0～120分,分数越高代表出院准备度水平越高。该量表Cronbach′s α为0.891,内容效度指数为0.880。(3)出院指导质量量表(quality of discharge teaching scale,QDTS)。该量表由Weiss等[12]编制,本研究采用王冰花等[13]翻译和修订的中文版量表,该量表由患者自我感觉在出院前需要的内容、患者出院前实际获得的内容、指导技巧及效果3个维度构成,其中前2个维度条目内容是相对应的,通过得分差值可以了解出院指导内容是否满足患者需求。采用0～10级计分法,患者出院前实际获得的内容、指导技巧及效果2个维度得分之和为出院指导质量总分,得分越高表示出院指导质量越高。该量表的内容效度指数为0.980,Cronbach′s α为0.924,各维度的Cronbach′s α为0.882～0.935。

1.2.2 资料收集

由经过统一培训的2名调查员于出院当天对患者进行问卷调查。正式调查前,调查员向调查对象解释该研究的目的、意义,介绍问卷的填写方法及注意事项。征得患者和家属同意后向其发放调查问卷,对于有阅读困难或视力障碍者,由调查员向其逐项阅读,并根据其回答情况如实填写。本次调查共发放问卷150份,回收有效问卷124份,有效回收率82.67%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 口腔癌术后患者出院准备度及出院指导质量情况

124例患者的出院准备度总分为(86.04±14.95)分,出院指导质量总分为(139.71±13.95)分,各维度评分见表1-2。

表1 口腔癌术后患者出院准备度得分情况 (n=124)

表2 口腔癌术后患者出院指导质量得分情况 (n=124)

2.2 口腔癌术后患者出院准备度得分情况的单因素分析

不同年龄、婚姻状况、工作状态、住院天数、医疗费用支付方式以及是否带管出院的口腔癌术后患者,其出院准备度得分比较,差异有统计学意义。见表3。

表3 口腔癌术后患者出院准备度得分的单因素分析 (n=124)

2.3 口腔癌患者出院准备度与出院指导质量的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示,口腔癌术后患者出院准备度得分与出院指导质量得分呈正相关(r=0.745,P<0.001)。具体见表4。

表4 口腔癌术后患者出院准备度与出院指导质量的相关性分析 (r)

2.4 口腔癌术后患者出院准备度影响因素的多元线性回归分析

以口腔癌术后患者出院准备度总分为因变量,将出院指导质量及单因素分析中有统计学意义的项目作为自变量进行多元线性回归分析(自变量赋值见表5)。结果显示,年龄、住院天数、是否带管出院、出院指导质量是口腔癌术后患者出院准备度的独立影响因素。见表6。

表5 自变量赋值

表6 口腔癌术后患者出院准备度影响因素的多元线性回归分析 (n=124)

3 讨论

3.1 口腔癌术后患者出院准备度现状

出院准备度是对患者是否真正做好出院返回家庭、适应社会、工作及正常生活的评价,准确评估患者的出院准备度情况有助于提高延续性护理服务的质量及效率。本研究中,口腔癌术后患者的出院准备度总分为(86.04±14.95)分,与高杰等[14-15]的研究结果一致。分析其可能有以下。(1)口腔癌患者自身疾病治疗特征。目前口腔癌首选治疗方式为手术治疗,在手术切除肿瘤后,需同期进行皮瓣移植修复,以尽早恢复患者颌面部功能及保持患者容貌。从患者小腿、前臂或胸大肌移植过来的皮瓣,面临组织瓣能否成活、是否感染等问题。在快速康复外科的理念下,患者平均住院日不断缩短,口腔癌术后患者在出院时可能还存在皮瓣未愈合、口腔功能未完全恢复等问题,需要后期逐步康复。(2)部分口腔癌术后患者由于吞咽功能并未完全恢复,出院时仍需留置胃管。住院期间患者的鼻饲饮食由护士遵医嘱实施,而出院后正确进行胃管居家护理以及规范鼻饲饮食也是患者面临的实际问题。

3.2 口腔癌术后患者出院准备度受多种因素影响

3.2.1 年龄

本研究显示,年龄在65岁以上的患者,其出院准备度得分较低,这与李燕等[16-17]的研究结果一致。分析其原因,可能是年轻的患者学习记忆能力相对较强,可以较好适应社会信息化发展,他们能够较好掌握护士提供的护理技巧;还可能与其获取口腔癌相关知识的渠道较多,能自行通过各搜索引擎查找资料、自我学习有关。而对于年龄较大的患者,这些方面的能力相对较弱,建议医护人员加强术后宣教,细化宣教内容,加强宣教力度,同时评估患者是否真正掌握术后自我护理技巧,如口腔护理、发音训练、吞咽咀嚼训练等,以提高患者出院准备度。

3.2.2 住院时间

本研究显示,住院时长在21 d以上的患者,出院准备度得分较低,这与郭万鹏等[18]的研究结果一致。究其原因,住院时长>21 d的患者,一方面可能由于患者自身病情较严重,需要更长时间恢复;另一方面,住院时间较长导致患者角色强化,习惯于被人照料,因此主观认为居家自我护理较困难,适应社会、工作及正常生活有较大难度,自己还没有做好充分准备胜任出院后的状况,所以出院准备度得分较低。刘丽[19]的研究指出,随着加速康复外科理念的深入,患者住院时长缩短,与医护人员的相处时间也随之减少,这在一定程度上限制了健康教育的落实,因此出院指导得分较低。这提示医护人员需要重点关注住院时间较短以及住院时间>21 d的口腔癌手术患者,建议护理人员加强对口腔癌术后知识以及自护技巧的宣教,多向患者讲解疾病相关知识,开展有效的颌面部相关功能锻炼指导等。此外,还应加强对患者的心理护理,耐心解答患者的疑虑,减轻患者的疾病不确定感,以增加患者对出院后自我照顾的信心[20],提高患者出院准备度。

3.2.3 带管出院

本研究中,带管(胃管)出院的口腔癌术后患者,其出院准备度得分较低,这与李宜敏等[21]关于肺癌PICC带管患者的研究结果不一致。分析其原因,一方面,由于2项研究的病种和手术方式不同;另一方面,口腔癌术后患者进食方式较术前有较大改变。患者出院回家后,不清楚如何正确进行鼻饲饮食,以及进食的类型、饮食量、食物搭配等。因此,对于留置胃管出院的患者,在院期间可通过视频宣讲、讲座等多样化的形式加强饮食指导,并评估患者及家属对管道自护以及鼻饲饮食的掌握情况;亦可以开展情景模拟演练,在住院期间提前让患者模拟居家鼻饲饮食,让其在情景模拟中体验出院后如何通过胃管进行日常饮食,以提高患者出院准备度。

3.2.4 出院指导质量

本研究结果显示,口腔癌患者出院指导质量总分为(139.71±13.95)分,出院指导质量与出院准备度得分呈正相关,与相关研究[22-24]结果相一致,表明出院指导质量越高,患者的出院准备就会越好。出院指导作为整体护理的重要组成部分、延续性护理的桥梁,是患者回家后继续康复及功能锻炼的前提和保障,高质量的出院指导会对疾病的预后及转归起到积极作用。正确、高效的出院指导能减轻或消除患者对出院后的担忧,提高患者出院返家后的适应能力。因此,建议口腔科医护人员要重视对患者的出院指导,出院指导内容的宣教可分多次、有针对性地进行,如在出院前3 d就开始执行出院宣教,通过了解患者出院返家后可能面临的需求,如口腔清洁护理、鼻饲护理、吞咽训练、咀嚼训练、发音锻炼等,根据其家庭具备的各项条件,制定锻炼及随访计划,实行个体化指导宣教,以提高患者出院准备度水平。