王 靓 王海播 李文娟 王冠东

护理缺失(missed nursing care)是指应该落实的护理措施,由于各种原因,部分或全部未落实或延迟执行[1]。据报道,73.4%～86.0%的ICU护士发生过护理缺失,远高于普通科室[2-4]。护理缺失是反映护理质量和患者安全的重要指标之一[5-6]。护理工作负荷是指在特定工作时间内进行护理活动行为的总和[7]。研究[4,8]显示,护理缺失与护理工作负荷呈正相关,即护理工作负荷越大,护理缺失越多。Tubbs-Cooley等[4]进一步研究认为,护理工作负荷与护理缺失间可能存在中介变量而弱化了两者间的联系。探寻两者间的中介变量,对改善我国护理缺失现状具有重要意义。Kim等[9]发现,护士的自我同情与护理缺失呈负相关。自我同情亦称为“自悯”或“自我怜悯”,是一种积极的心理学概念,指个体能够接受不完美的自己,以友善和宽容的态度认同自己,关注自己的积极情绪,不过分对自己的失败自责,保持身心健康的发展[10-11]。目前,自我同情在ICU护理工作负荷与护理缺失间的作用尚不清楚。本研究探讨了自我同情是否在ICU护理工作负荷与护理缺失间具有中介效应,以期通过改善ICU护士自我同情水平,提高护理工作质量和患者安全。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2022年10月-11月河南省某综合性三级甲等医院重症监护病房的护士为研究对象。纳入标准:(1)持有中华人民共和国护士执业证,且在有效注册期内;(2)直接参与重症照护工作;(3)知情同意,并自愿参加本研究。排除标准:(1)进修护士、轮转护士、实习或见习护生;(2)因休假、外出学习等不在岗。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表

一般资料调查表为自行设计,内容包括年龄、性别、科室、护理工作年限、学历、职称、婚姻状况、主要班次、每班工作时数和每周工作小时数。

1.2.2 护理缺失量表(the miss care survey)

该量表由美国安娜堡密歇根大学护理学院Kalisch[1]于2009年编制,中文版由司菲[10]翻译和修订,用于测量护理缺失发生的类型、数量以及原因。该量表包含A(护理活动缺失条目)和B(护理缺失的原因)两个分量表。本研究仅采用A部分,用于测量ICU护理缺失程度。A部分内容涉及基础护理、护理干预、护理评估和护理计划活动,共24个条目,采用Likert 5级评分(0分=没有遗漏,1分=很少遗漏,2分=偶尔遗漏,3分=经常遗漏,4分=总是遗漏),总分0～96分,得分越高表示护士遗漏的护理活动越多。A量表的Cronbach′s α为0.924,重测信度为0.914,内容效度为0.980[10]。

1.2.3 美国国家航空航天局-工作负荷指数量表(national aeronautics and space administration-task load index,NASA-TLI)

该量表由Hart等[11]于1988年研制,Tubbs-Cooley等[12]通过对计分方式和条目进行简化形成4个条目的NASA任务负荷量表,用于护理工作负荷的主观评估,中文版由梁丽玲等[13]翻译和修订。该量表包括脑力要求、体力要求、时间要求和努力程度4个条目,所有条目从“负荷最低”至“负荷最高”赋值为1～20分,总分4～80分,得分越高说明工作负荷越高。徐涓萍等[14]将其应用于ICU护士中发现,该量表Cronbach′s α为0.817,重测信度为0.762,内容效度为0.900。

1.2.4 自悯量表(self-compassion scale,SCS)

该量表由Neff[9]于2003年研制,后经陈健等[15]翻译和修订。该量表包括自我友善、自我评判、普遍人性感、孤立感、正念和过度沉迷6个维度,共26个条目,采用Likert 5级评分法,其中自我评判、孤立感和过度沉迷3个维度条目为反向计分,总分26～130分。分值越高,说明自我同情水平越高。该量表的Cronbach′s α为0.840,重测信度为0.890,具有良好的信效度[15]。

1.3 调查方法

研究对象通过扫描二维码或点击网络链接的方法匿名填写问卷。在抽取的科室确定调查负责人,对其进行培训,使其充分了解研究的目的和研究对象的纳入和排除标准。之后,由各科室调查负责人指导、监督各科室护士填写问卷。该网络问卷所有题目为必答题,调查对象全部回答完毕后方可提交问卷。研究者核查问卷填写内容,对明显不符合填写要求的问卷予以剔除。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ICU护士一般资料

本研究共回收问卷271份,其中有效问卷267份,有效回收率为98.52%。护士平均年龄为(29.33±4.26)岁,其他一般资料见表1。

表1 ICU护士一般资料 (n=267)

2.2 ICU护士工作负荷指数、自我同情及护理缺失的得分情况

ICU护士工作负荷指数总分为(70.84±8.44)分, 自我同情得分为(85.82±5.39)分, 护理缺失得分为(41.62±6.39)分。具体见表2。

表2 ICU护士NASA工作负荷指数、自我同情和护理缺失得分情况 分)

2.3 ICU护士NASA工作负荷指数、自我同情与护理缺失的相关性分析

ICU护士NASA工作负荷指数各维度得分与自我同情各维度得分呈正相关(r=0.121～0.326),差异均具有统计学意义(P<0.05);护理缺失与NASA工作负荷指数呈正相关(r=0.147～0.204),与自我同情呈负相关(r=-0.213～-0.133),差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 ICU护士NASA工作负荷指数、自我同情与护理缺失的相关性分析 (r)

2.4 自我同情在ICU护士工作负荷和护理缺失间的中介效应分析

以工作负荷为因变量,护理缺失为自变量,自我同情为中介变量,构建结构方程模型,见图1。模型拟合结果显示:χ2/df=2.474,SRMR=0.032,RMSEA=0.033,CFI=0.941,TLI=0.964,GFI=0.938,AGFI=0.946,NFI=0.956,参数值均在可接受范围内,说明该模型拟合良好。根据图1和表4所示结果:(1)工作负荷对护理缺失起正向预测作用,其标准化路径系数为0.42;(2)自我同情对护理缺起负向预测作用,其标准化路径系数为-0.39;(3)工作负荷对自我同情具有正向预测作用,其标准化路径系数为0.34;(4)自我同情在工作负荷与护理缺失间起部分中介作用,其间接效应为-0.13。见图1。Bootstrap法检验结果显示,工作负荷-护理缺失的直接效应、间接效应、总效应的95%置信区间均不包含0(表4)。

图1 ICU护士的工作负荷、自我同情对护理缺失的影响路径

表4 ICU护士的工作负荷指数、自我同情对护理缺失的影响效应

3 讨论

3.1 ICU护士护理缺失处于中等水平

本研究结果显示,ICU护理缺失得分为(41.62±6.39)分,与量表平均值47.00分相比,处于中等水平,明显高于司菲[10]对普通科室护理缺失调查的得分。究其原因可能是,本研究中75.28%的护士认为自己每周工作小时数超过40 h,90.1%的ICU护士每班工作时长超过8 h,ICU护士较普通科室护士承担更多的生活护理和危重症护理操作,工作强度更高,容易遗漏或延迟部分生活护理、健康宣教和心理护理等非紧急性护理工作项目,提示临床护理管理者应加强对ICU护士的监督,合理安排护士的工作时长,减少护士护理缺失的发生。

3.2 护理工作负荷正向影响护理缺失

本研究显示,护理工作负荷对护理缺失的直接效应为0.42。Swiger等[16-17]认为护理工作量是护士为患者提供全方位护理服务的总和,即护理服务过程中消耗的体力、波及到的情绪变化、花费的时间与精力。护理工作负荷的高低不仅影响护士的身心健康,还影响护士对护理决策的判断,是造成护理缺失发生的重要因素。Tubbs-Cooley等[4]对136名NICU护士调查发现,护士工作负荷与护理缺失间存在正相关,与本研究结果一致。Thomas-Hawkins等[18]发现护理工作负荷过高时,会对护士的护理能力和护理质量产生负面影响,进而导致护理缺失的增加。

3.3 自我同情在护理工作负荷与护理缺失间起中介效应

相关性分析发现,自我同情、工作负荷与护理缺失间呈两两相关。结构方程模型分析显示,自我同情在工作负荷与护理缺失间起中介作用,效应值为-0.13。根据认知失调理论[19],当护士在有限的时间内无法完成护理工作时,就会发生自我期望落空的矛盾与痛苦。自我同情是一种积极的压力调节因子,能减弱或缓冲消极心理间的联系[20-21]。自我同情能帮助个体在经历痛苦、失败、挫折等情景时,直面困苦、不回避,将其经历视为全人类存在的普遍性经历,以开放、宽容的心态来感受,并通过一种平衡的觉知心态进行表达。马一都等[22]也发现工作负荷是自我同情的正向预测因子。Alquwez等[23-24]发现,自我同情能改善护士的照护行为。Kim等[8]对1 566名临床护士进行干预后发现,自我同情的提高对护理缺失的降低具有积极作用。基于以上研究结果,笔者认为护理管理者可从自我同情和护理工作负荷两方面着手预防和减少护理缺失的发生。一方面,通过以同情为中心的治疗(compassion focused therapy,CFT)、仁慈冥想干预(loving-kindness meditation,LKM)以及自我同情正念干预(mindful self-compassion,MSC)等自我同情干预方法提高护士的自我同情水平,调整其心理压力;另一方面,从减轻护理工作负荷出发,增加护理人力,建立流动护理人力资源库,科学预测各科室的护理任务量,合理分配和使用护理人力资源。