钟双飞 李琼

[摘要] 目的 研究生長激素宫腔注入联合宫内节育器对中重度宫腔粘连患者宫腔镜冷刀系统手术后再粘连的预防效果。方法 选取2020年1月至2022年4月在舟山市妇幼保健院接受治疗的62例中重度宫腔粘连患者作为研究对象，按照治疗方法不同，分为对照组（n=31）与研究组（n=31）。对照组给予生长激素治疗，研究组在对照组基础上联合应用宫内节育器治疗。比较两组手术前与手术3个月后子宫内膜厚度、术后6个月的月经恢复情况，以及术后3个月的宫腔粘连复发情况。结果 手术前，两组患者的子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后3个月，两组患者的子宫内膜厚度均明显减少且研究组的子宫内膜厚度显著薄于对照组（P<0.05）；研究组术后6个月的月经恢复率显著高于对照组（P<0.05），术后3个月的再次粘连总复发率显著低于对照组（P<0.05）。结论 生长激素宫腔注入联合宫内节育器对中重度宫腔粘连患者宫腔镜冷刀系统手术后再粘连的预防效果较为显著，值得临床普及应用。

[关键词] 宫腔粘连；生长激素；宫内节育器；宫腔镜冷刀系统手术；预防效果

[中图分类号] R713.4      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.11.001

Effect of intrauterine injection of growth hormone combined with intrauterine device on prevention of re-adhesion after hysteroscopic cold knife system operation in patients with moderate and severe intrauterine adhesion

ZHONG Shuangfei1， LI Qiong2

1.Department of Maternal and Child Health， Zhoushan Maternal and Child Health Hospital， Zhoushan 316000， Zhejiang， China; 2.Department of Obstetrics and Gynecology， Zhoushan Maternal and Child Health Hospital， Zhoushan 316000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To study the effect of intrauterine injection of growth hormone combined with intrauterine device （IUD） on the prevention of re-adhesion after hysteroscopic cold knife system surgery in patients with moderate to severe intrauterine adhesion. Methods A total of 62 patients with moderate to severe intrauterine adhesions who received treatment in Zhoushan Maternal and Child Health Hospital from January 2020 to April 2022 were selected and divided into study group （n=31） and control group （n=31） according to different treatment methods. The control group was treated with growth hormone， and the study group was treated with intrauterine device on the basis of the control group. Compared the endometrial thickness of the two groups of patients before and three months after surgery， the menstrual recovery of the two groups of patients six months after surgery， and the recurrence of uterine cavity adhesion three months after surgery. Results The endometrial thickness of the patients in the study group was compared with that of the control group before operation， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Three months after surgery， the endometrial thickness was significantly reduced in both groups， and the endometrial thickness in the study group was significantly thinner than that in the control group （P<0.05）. Six months after surgery， the postoperative menstrual recovery rate of the study group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）， and the total incidence of postoperative re-adhesion in the study group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion The effect of intrauterine injection of growth hormone combined with intrauterine device on prevention of re-adhesion after hysteroscopic cold knife system operation in patients with moderate and severe intrauterine adhesion is significant and worthy of popular clinical application.

[Key words] Intrauterine adhesion; Growth hormone; Intrauterine device; Hysteroscopic cold knife system surgery; Preventive effect

宮腔粘连是子宫内膜基底层损伤引起部分宫腔闭塞或完全闭塞，是妇科临床常见疾病。近年来随着影像学技术在临床上的运用，宫腔粘连在临床上的检出率随之升高。宫腔粘连可在不同程度上导致患者出现月经不调、反复流产、不孕等严重后果，故及时治疗有较为重要的意义[1]。目前临床上宫腔镜冷刀系统手术是治疗中重度宫腔粘连最常用的手术方法，但手术后再次出现粘连的可能性较高，因此手术后积极采取相应的预防措施较为重要，对于提高手术的疗效、改善患者的预后也有着重要的意义[2]。生长激素对患者的新陈代谢和生长发育均有促进作用，可以有效改善局部子宫内膜的血液循环，提高子宫内膜部位雌激素、孕激素受体的敏感性，可促进内皮细胞有丝分裂、炎症因子的表达和雌孕激素在颗粒细胞处的分泌，从而有效促进子宫内膜的生长，预防宫腔再次粘连，增加子宫内膜容受性，进而提高妊娠率。基于此，本研究对生长激素宫腔注入联合宫内节育器对中重度宫腔粘连患者宫腔镜冷刀系统手术后再粘连的预防效果进行探讨。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2020年1月至2022年4月在舟山市妇幼保健院接受治疗的62例中重度宫腔粘连患者作为研究对象，按照治疗方法不同，分为对照组（n=31）与研究组（n=31）。纳入标准：①中度、重度宫腔粘连者；②月经量减少、继发性闭经、反复流产、不孕为主要症状者；③首次行宫腔镜冷刀系统手术者；④患者自愿签署同意书。排除标准：①内分泌系统疾病患者；②器质性疾病患者；③手术禁忌证患者；④凝血功能异常者；⑤传染病患者；⑥认知功能异常、不能配合研究者；⑦对所用药物（抗生素及重组人生长激素）过敏者。对照组患者年龄20～41岁，平均（31.09±3.43）岁；病程3个月～8年，平均（4.21±1.32）年；孕次1～5次，平均（3.19±0.93）次；人工流产0～3次，平均（1.31±0.42）次；药物流产0～3次，平均（1.19±0.28）次；清宫0～2次，平均（0.85±0.23）次；粘连程度：20例为中度，11例为重度。研究组患者年龄21～40岁，平均（30.85±3.51）岁；病程3个月～8年，平均（4.19±1.31）年；孕次1～5次，平均（3.21±0.89）次；人工流产0～3次，平均（1.28±0.40）次；药物流产0～3次，平均（1.21±0.27）次；清宫0～2次，平均（0.87±0.26）次；粘连程度：19例为中度，12例为重度。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过舟山市妇幼保健院伦理委员会批准［伦理审批号：（2022）临审第（022）号］。

1.2  方法

所有患者均行宫腔镜冷刀系统手术。对照组给予生长激素治疗：在术后第1天开始给予患者重组人生长激素（生产单位：安徽安科生物工程股份有限公司，批准文号：国药准字S20063010，规格：4.5IU/1.5mg/支）4.5IU宫腔内注射，连续5d。术后第1天给予患者戊酸雌二醇（生产厂商：DELPHARM Lille S.A.S.，注册证号：国药准字J20171038，规格：1mg）2mg/d口服，连续21d，在第12天后开始加用口服地屈孕酮片（生产厂家：Abbott Biologicals B.V.，注册证号：国药准字HJ20170221，规格：10mg）10mg/d，连续10d。在下次经期的第5天给予相同的方法重复用药，共用药3个周期。研究组在对照组基础上联合应用宫内节育器进行治疗，在术后将金属质地的21mm圆形节育器置于患者的宫腔中，常规给予抗生素治疗2d；留置8号-Foley尿管制作的宫腔支架管，5d后撤出。

1.3  观察指标

1.3.1  手术前后子宫内膜厚度  分别在术前、手术3个月，月经周期的10～15d内通过经阴道B超对患者子宫内膜的厚度进行检测。

1.3.2  月经恢复情况  ①正常：患者的月经量恢复至正常水平；②改善：闭经者开始来月经，但是月经量偏少；经量减少者的月经量增多，但未到达正常量的3/4；③无效：月经情况无改善，恢复率=（正常+改善）例数/总例数×100%[3]

1.3.3  术后再次粘连情况  ①轻度：宫腔的上端、输卵管开口处有轻度或较为明显的可见病变，宫腔粘连面积<1/4，粘连带较薄；②中度：宫腔上端、输卵管开口处有闭锁的情况，宫腔粘连面积为1/4～3/4，形成粘连，不存在子宫壁粘着情况；③重度：宫腔上段、输卵管开口处于完全闭锁状态，宫腔粘连面积>3/4，粘连带粗厚且坚韧，子宫壁相互粘着[4]。

1.4  统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  子宫内膜厚度比较

术前两组患者的子宫内膜厚度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后3个月，两组患者的子宫内膜厚度均明显减少且研究组的子宫内膜厚度显著薄于对照组（P<0.05），见表1。

2.2  月经恢复情况比较

2.3  术后再次粘连情况比较

研究组的术后再次粘连总发生率显著低于对照组（χ2=4.292，P=0.038），见表3。

3  讨论

目前，宫腔镜冷刀系统手术是临床常用的治疗宫腔粘连的方法，能够有效缓解患者症状，但术后出现再次粘连的可能性较高，可能是由于手术操作在不同程度上对患者的宫腔内膜造成破坏，且随着破坏创面的面积增加，正常内膜的面积减少，形成术后瘢痕样纤维带的可能性就越高，进一步提高了手术后出现宫腔再粘连的可能性，且粘连的面积与程度也随之提高[5]。由此可知，术后积极给予有效的预防措施对于缓解术后宫腔再粘连的情况有着较为重要的意义。在患者宫腔内放置气囊导尿管、节育器，周期性选择雌激素、孕激素进行治疗，虽然可在短期内改善患者症狀，但远期出现粘连复发的可能性较高，因此寻求一种有效的临床处理方法有着较为重要的意义[6-7]。

未受损伤的内膜基底层或受到损伤的基底层无粗糙面形成的子宫内膜均有着较强的再生能力，受损处的子宫内膜可在短时间内得到修复。但对于宫腔中重度粘连患者，其子宫内膜基底层已经受到了较为严重的破坏，雌激素无法有效在子宫内膜处产生作用，因此需要有效提高雌激素对剩余未受损子宫内膜的作用，才能在短时间内促进子宫内膜基底层部位的生长，有效降低手术后患者再次出现宫腔粘连的可能性[8-10]。雌激素是目前临床上在促进子宫内膜生长方面最为常用的激素，但将雌激素用于刺激术后患者子宫内膜生长，有较为明显的剂量依赖性与时间依赖性，并且雌激素水平的作用可能会导致促粘连因子水平的提升，加重再粘连情况，还会导致子宫内膜处出现纤维化[11-12]。

生长激素属于蛋白质类激素，为单一肽链，对子宫的生长发育和新陈代谢均有促进作用，生长激素与子宫内膜处的受体结合后，会通过自分泌或旁分泌对细胞进行激活，促进细胞的分裂与增殖，进而达到调节生殖功能的作用[13-14]。研究显示，生长激素能够有效改善卵细胞的质量，对卵巢的反应性也有促进作用[15]。生长激素能够表达在子宫内膜上，与受体相互作用，对子宫内膜处血管的修复和腺体的增生均有促进作用，因此生长激素在促进子宫内膜的生长发育及提高雌激素对子宫内膜的作用方面均能达到较为理想的效果，对促进子宫内膜在宫腔粘连分离术后的再生与修复方面有着积极作用[16]。此外，生长激素还能够在一定限度上提高对促排卵药物反应低下的年龄较大者卵巢部位对促性腺激素的敏感性，从而改善卵巢功能，提高卵细胞质量，同时在一定限度上提高子宫内膜容受性，改善子宫内膜的微环境，进而提高妊娠率。

宫内节育器属于一种较为常用的避孕装置，可对宫腔粘连患者的粘连部分进行有效分离，让子宫在术后恢复到一个较为理想的状态。宫内节育器能够对宫腔粘连部位进行有效定位，然后结合宫腔粘连分离术的使用，对粘连部位进行有效的锐性分离，以此对患者宫腔的内容量进行有效扩增[17]。相比于使用单一生长激素，联合使用宫内节育器能够准确地作用于患者宫腔粘连部位，不会对其他正常部位的组织产生不良的影响。能够有效减轻对患者产生的创伤，安全性较高，治疗效果理想，因此在治疗宫腔粘连方面使用较为广泛[18]。

在宫腔镜冷刀系统手术过程中需要对患者宫腔部位的前后壁进行分离，如果未进行对于再次粘连的预防处理，那么术后患者宫腔再次粘连的可能性较大。因此在宫腔镜冷刀系统手术的操作过程中放置宫内节育器，可以有效降低术后再次出现宫腔粘连的可能性[19]。本研究结果显示，研究组患者的子宫内膜厚度明显薄于对照组且术后月经恢复率明显提升，术后再次粘连总发生率也得到了较为明显的控制。这可能是由于宫内节育器的置入可以作为物理屏障以继续分割手术分离的粘连宫腔内膜，可在很大程度上降低宫腔的接触面积，因此有效降低了再度发生粘连的可能，同时也可以通过分离子宫前后壁为子宫内膜早期的修复提供有效的生长空间，从而降低宫腔粘连的发生概率。

综上所述，生长激素宫腔注入联合宫内节育器可明显降低中重度宫腔粘连患者宫腔镜冷刀系统手术后的再粘连发生率，治疗效果显著，值得临床普及应用。但本研究仍存在许多不足之处，未来将开展更进一步的深入研究，以期为临床治疗提供可靠依据。

[参考文献][1] 段华， 甘露. 宫腔粘连子宫腔整复手术质量控制[J]. 中国实用妇科与产科杂志， 2022， 38（1）： 36–40.

[4] KORANY S， BARADWAN S， BADGHISH E， et al. Value of intrauterine platelet-rich concentrates in patients with intrauterine adhesions after hysteroscopy： a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2022， 271（19）： 63–70.